Оксфордский справочник для клиницистов

цев не может быть достигнуто с помощью мышц кисти, а если при этом помогать другой рукой, то в момент достижения полного разгибания названных пальцев больным ощущается как бы «щелчок». В начальном периоде заболевания может быть применена инъекция гидрокортизона (с. 798). При хирургическом лечении производят расширение суженной части пораженного сухожильного влагалища мышц-сгибателей.

Ишемическая контрактура Фолькманна.Она возникает при нарушении проходимости плечевой артерии в области локтя (например, после над мыщелкового перелома плечевой кости, с. 858). Мышечный некроз (особенно длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев) вызывает сокращение соответствующих мышц и их фиброз, что ведет к сгибательной деформации в лучезапястном и локтевом суставах. Подозрение на данную патологию может возникнуть тогда, когда поврежденная рука цианотична, пульс на лучевой артерии не прощупывается, а разгибание пальцев болезненно. В таких случаях следует развести отломки кости, вызывающие констрнкцию артерин, согреть все конечности, что способствует вазодилатацни. Если пульс иа лучевой артерни не восстанавливается через 30 мин, необходимо произвести обследование плечевой артерии.

Особенности опроса больного.Известно, что наиболее распространенной причиной посещения врача-ортопеда является боль в спине. При сборе анамнеза особое внимание должно быть обращено на уточнение структуры боли: ее характер, что ее усиливает, а что облегчает, в связи с чем она возникла. Важно также уточнить, нет ли нарушений со стороны кишечника или мочевого пузыря. При болях в нижнем отделе спины довольно часто боль иррадиирует по ноге (ишиалгия): такая боль может сопровождаться корешковыми симптомами (см. ниже).

Осмотр больного с жалобами на боли в спине.Больной может оставаться в брюках с подтяжками — это не мешает осмотру и пальпации спины, определению кожной температуры и выявлению местной болезненности. Врач оценивает следующие движения: сгибание(больной наклоняется вперед и достает пальцами рук до кончиков пальцев ног с выпрямленными коленными суставами; при этом следует обратить внимание, какая часть этого движения происходит за счет спины, а какая — за счет сгибания в бедрах: при сгибании спины она имеет плавно закругленный контур), разгибание(дугообразное отклонение позвоночника назад), латеральное сгибание(больной наклоняется вбок, а кисть двигается по соответствующему бедру вниз) и ротацию(стопы фиксированы, а плечи совершают круговые движения по очереди в каждую сторону). Движения в ребернопозвонковых суставах оцениваются по разнице объема грудной клетки в момент максимального вдоха и максимального выдоха (в норме 5 см). Для оценки состояния крестцово-подвздошных сочленений врач кладет руки на гребешки подвздошных костей (больной лежит на спине) и давит на них с тем, чтобы шевельнуть кости в указанных сочленениях. Если что-то не в порядке, то в них возникает болезненность. Запомните: при полном сгибании туловища вперед линия, соединяющая точки, расположенные на 10 см выше и на 5 см ниже Ц должна удлиниться не менее чем на 5 см. Если удлинение меньше, то это достоверно свидетельствует об ограничении сгибания. Затем сравнивают мускулатуру на обеих ногах (необходимо измерить окружность бедер), оценивают мышечную силу, потерю чувствительности и выраженность рефлексов (коленный рефлекс зависит главным образом от L ₄, а ахиллов — от S,; при исследовании плантарного рефлекса стопа должна опускаться).

Поднимание прямой ноги.При жалобах на ишиас врач должен попросить больного лечь на кушетку, и поднять выпрямленную ногу (максимально разогнутую в коленном суставе). При этом седалищный нерв натягивается и в участке механического нарушения возникает корешковая боль характерного стреляющего характера, ирра-диирующая в соответствии с дерматомом и усиливающаяся при кашле и чиханье. Необходимо заметить угол, на который прямая нога может быть поднята до появления боли. Если он меньше 45 °, то говорят о положительном симптоме Ласега.

Другие части тела, которые могут быть осмотрены.Это под-

Оксфордский справочник для клиницистов

вздошные ямки (что было особенно важно во времена, когда часто встречался туберкулезный псоас-абсцесс), живот, таз, прямая кишка, а также крупные артерии. Следует помнить, что в кости обычно метастазируют опухоли из молочной железы, бронха, почек, щитовидной и предстательной желез. Следовательно, именно эти органы и должны быть обследованы.