Оксфордский справочник для клиницистов

Около 10 лет назад больной был успешно пролечен по поводу семи-номы в известном лондонском госпитале, куда его направили врачи из деревни, где он жил. В тот год, когда больной был снят с учета, у него случился обширный инфаркт миокарда — и также лечение было успешным. Но пациент, возможно, из-за ожидания близкой смерти стал болезненным, сконцентрированным на себе и угнетенным. Причиной также могла послужить периодически возникавшая одышка и невозможность заниматься хобби — плотничать. Лечащий его врач общей практики пытался ободрить пациента и поднять жизненный тонус упражнениями, сексом, положительными впечатлениями и альтернативными хобби. Реабилитация почти подействовала, когда у пациента появились головные боли и он начал спрашивать врача, не служит ли это признаком «распространения» раковой опухоли на мозг. Признаков возврата опухоли или повышения внутричерепного давления не было. Его лечащий врач не отказался от мысли о возможном метастазировании опухоли, но рассудил, что возобновление бесконечной цепи обследований может отрицательно сказаться на психическом статусе больного. Поэтому вместо назначения КТ-исследования врач интерпретировал вопросы пациента как негативный склад его мышления, и вместе с больным разработал стратегию ухода от отрицательных эмоций, в которой участвовал и местный консультант, следивший за состоянием сердечно-сосудистой системы пациента. В результате головные боли существенно уменьшились и необходимость обследования отпала.

Если бы КТ-исследование было проведено, оно, без всяких сомнений, оказало положительное воздействие в том случае, если бы результат был отрицательным. Больной, в соответствии со своим складом мышления, начал бы выяснять, был ли результат отрицательным на 100 %, и потребовал бы проведения дополнительных исследований и так далее — до тех пор, пока заболевание не стало бы основным делом его жизни. Поэтому в данном случае риск врача был обоснованным, и он должен был быть готовым принять на себя вину, если бы произошла ошибка.

Как следует действовать в случае неуверенности? Во-первых, следует уйти от мысли, что если Вы не сделаете все, что Вы можете, чтобы убрать неуверенность. Вы окажетесь лентяем. (Обратное может быть верным.) Во-вторых, следует поделиться своими сомнениями с коллегами — согласятся ли они с Вашей точкой зрения. С точки зрения закона целесообразно запротоколировать Ваши сомнения. Следующей предосторожностью является необходимость последовать за теми рискованными, но мудрыми врачами, кто никогда не планирует своих шагов, не планируя отступления: с медицинских позиций это означает триаду последующих действий — осведомление семьи, честное признание возможности ошибки и возможности ее исправления. Это означает, что по мере сил следует как можно раньше заметить ошибку и предпринять терапевтические меры для ее исправления.

Много больных с очевидно незначительными заболеваниями посещают своих лечащих врачей общей практики, хотя эти врачи не обладают исключительной монополией на лечение подобных заболеваний с тем, чтобы оправдать прозвище «тривиологи». С точки зрения нозологии, большинство «малых» заболеваний рассмотрено в соответствующих главах. В данной главе рассматривается проблема «малых» заболеваний, и с этой позиции «малые» заболевания сами по себе не попадаются врачу общей практики: к нему приходят только люди, и в ряде случаев неизвестно, являются ли симптомы признаками тяжелой патологии, либо «малого» заболевания (малого по отношению к чему?).

Врач общей практики может не желать тратить все свое время на «малые» заболевания, но в том случае, если он издаст предписание для подобных случаев, избежать их ему определенно не удастся. Это лишь увеличит посещение его офиса, поскольку больные придут убедиться, что предписание относится к ним. В практической работе врача общей практики «малые» заболевания занимают 14% общего времени консультаций (незначительный гастроэнтерит, болезни верхних дыхательных путей, предположительная вирусная инфекция, грипп, кожная сыпь у детей) [1]. Более 80 % этих больных нуждаются в выписывании рецепта, а 10% требуется повторная консультация. С чем связаны эти колоссальные затраты времени и денег? Роль, по всей видимости, играют желание помочь, искренняя забота, необходимость быстрее закончить консультацию, а также неуверенность врача. Положительно коррелируют с низким уровнем повторных консультаций такие факторы, как молодой возраст врача, практика в богатом районе и длительное время консультаций. Больные, относящиеся к 1 и 2 социальным уровням, скорее посетят врача по незначительному поводу, чем представители иных слоев. На эту зависимость не влияет членство в Королевском колледже общепрактикующих врачей. Не все желают уменьшить число выписываемых рецептов, но для тех, кто этого хочет, приводим ряд советов.

• Использовать собственное руководство для объяснения характера «малых» заболеваний.

• Использовать универсальное лекарство (например, парацетамол при повышении температуры тела).