Оксфордский справочник для клиницистов

Контроль за деятельностью мочевого пузыря. Удержание мочи обеспечивается деятельностью уретральных сфинктеров. Если давление в мочевом пузыре превышает давление сфинктеров, моча проходит. Пузырно-мочеточниковый угол (шейка мочевого пузыря) действует как клапан, с тем большей силой перекрывающий ток, чем больше давление в брюшной полости. Давление мочи также обеспечивается мышцами стенки мочеточника и тазового дна, которые могут сокращаться произвольно. Мочеиспускание происходит, когда сокращается детрузор, меняется пузырно-мочеточниковый угол, открывается клапан и расслабляются мышцы мочеточника и тазового дна.

Недержание при позывах. «Если я хочу сходить, я должна сходить», и она идет — часто. Пузырь «нестабилен», активность детру-зора резко повышена. Наблюдается как у нерожавших, так и у рожавших женщин. Никакой органической патологии, как правило, нет. В редких случаях причина носит нейрогенный характер.

Недержание при стрессах. Небольшие порции мочи выделяются при повышении внутрибрюшного давления, например при чиханье. Чаще наблюдается у рожавших женщин, так как в результате родов сфинктеры ослабляются как следствие изменения пузырно-мочеточникового угла. При обследовании может быть выявлен пролапс (с. 74) или недержание (попросите больную покашлять). Если надавливание пальцем выше уретры препятствует мочевыделению, операция будет успешной.

Лечение. Исключите инъекции мочевых путей и глюкозурию.

• Анамнез и осмотр могут подсказать Вам, возникает ли недержание в результате стресса, имеет нейрогенный характер или является следствием обеих причин; если остаются сомнения, проведите анализ динамики мочеиспускания.

• Недержание при частых позывах уменьшается в результате тренировки мочевого пузыря (постепенное увеличение интервалов времени между мочеиспусканиями), комплекса упражнений для мышц тазового дна, а также физиотерапевтических процедур для повышения мышечного тонуса. Во время игры в бадминтон введенные во влагалище тампоны поддерживают шейку мочевого пузыря и препятствуют выделению мочи. Если у больной обнаружена постменопаузальная атрофия, назначьте кремы с эстрогеном, например 0,01 % диеноэстрол дважды в неделю во влагалище.

• При тяжелом стрессорном недержании показано хирургическое лечение, направленное на восстановление пузырно-мочеточникового угла и уменьшение пролапса: уретропластика, передняя пластика, трансабдоминальная кольпосуспензия.

Истинное недержание. Постоянное «подтекание» мочи может наблюдаться в результате врожденных анатомических нарушений, например эктопии мочеточника, либо приобретенных причин, например пузырно-влагалищной фистулы в результате травмы, малигни-зации пли лучевой терапии. Если хирургическое лечение невозможно, помочь может психиатр, специализирующийся по данной проблеме.

Уретральный синдром. Проявляется симптомами цистита при нормальных анализах средней порции мочи. Синдром часто сочетается с половым сношением и может быть обусловлен попаданием в уретру при коитусе большого числа микроорганизмов, не вызывающих, однако, клинически выраженного инфицирования. Вырабатывается ли в достаточном количестве смазка? Помочь может мочеиспускание до и после полового сношения, различные позы (партнерша сверху) и триметоприм в дозе 100 мг внутрь перед сношением.

Гинекологические операции

Гистерэктомия. Чаще всего применяют абдоминальный доступ. При этом можно производить тотальную гистерэктомию (удаление тела матки и шейки), но можно осуществлять и гистерэктомию по Верт-гейму (удаляют также регионарные лимфатические узлы и верхнюю часть влагалища — при малигнизации); либо, реже, субтотальную гистерэктомию (оставляют шейку матки, при этом существует опасность ее малигнизации). При транс вагинальном доступе матку низводят через влагалище. Этот подход предпочтителен при пролапсах и малом размере матки. Здоровые яичники, особенно у молодых женщин, не удаляют, исключение составляют больные с эстрогенза-виснмыми опухолями. Осложнение: синдром резидуального яичника (боль, выраженная диспареуния, преждевременное угасание функции яичников).

Гистерэктомию чаще всего производят при нарушениях менструального цикла. Это довольно распространенная операция («wombless Woking»). Женственность и сексуальность для многих женщин связаны с наличием матки. Женщины, принявшие решение

о гистерэктомии после консультации и выработавшие четкое отношение к операции, реже сожалеют о сделанном.

Восстановление Manchester (операция Fothergill). Беременность возможна после подобной операции, производимой по поводу пролапса матки. Ампутируют шейку матки, а саму матку приподнимают путем укорачивания связки.