Оксфордский справочник для клиницистов

Измерение длины нижних конечностей. О видимом неравенстве длины ног (когда нижние конечности лежат параллельно и на одной линии с туловищем), называемом также явным укорочением (например, в связи с наклоном таза или фиксированной деформацией с приведением, что дает очевидное укорочение на стороне поражения), или о явном удлинении ноги (например, обусловленным фиксированным отведением бедра) говорят тогда, когда на самом деле не существует истинного неравенства длины ног, которую устанавливают измерением расстояния от верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки на каждой стороне (таз при этом удерживают параллельно нижним конечностям, которые в свою очередь находятся в равном отведении или приведении).

Фиксированная деформация. При этом суставная или мышечная контрактура препятствует положению ног в нейтральной позиции. При фиксированной деформации приведения угол между конечностью и поперечной осью таза (линия между обеими верхними подвздошными остями) обычно менее 90 °, а при фиксированной деформации отведения он более 90 °.

Фиксированная деформация сгибания устанавливается с помощью приема Томаса. Прием Томаса. На стороне, где вы предполагаете наличие фиксированной деформации сгибания, прощупайте поясничный лордоз. Если вам это удалось, максимально согните здоровую сторону. При этом исчезает лордоз, а фиксированная сгибательная деформация становится совершенно очевидной на стороне поражения. Угол, на который удается поднять бедро, и есть фактический угол фиксированного сгибания.

Тест Тренделенбурга. С помощью этого теста уточняют стабильность ТБС и способность поддерживать таз в положении стоя на одной ноге. В этом положении в норме таз поднимается на стороне поднятой ноги. Данный тест считается положительным, когда таз опускается на стороне поднятой ноги. Причины этого следующие.

1. Паралич отводящей мышцы бедра (средняя и малая ягодичные мышцы). 2. Смещение кверху большого вертела (резко выраженная coxa vara или вывих ТБС). 3. Отсутствие стабильной точки опоры (например, не были соединены отломки при переломе шейки бедренной кости).

Походка. Лица с нестабильным или болезненным ТБС пользуются

палочкой, помещая ее на сторону, противоположную пораженной ноге (обратное положение имеет место при патологии коленного сустава).

При болях в ТБС надо поинтересоваться состоянием и других суставов. Болезненность в области ТБС может быть связана с патологией в поясничном отделе позвоночника, в крестцово-подвздошных сочленениях, в брюшной полости или полости таза.

Coxa vara (или искривленное внутрь бедро). Этот термин обозначает ТБС, в котором угол между шейкой бедра и диафизом кости (бедра) меньше нормального, равного 125°. Причины: врожденное состояние, соскользнувший верхний эпифиз бедра, перелом (вертельный с неправильным сращением); размягчение костей (рахит, остеомаляция, болезнь Педжета). Последствия — истинное укорочение конечности. «Тренделенбурговское припадание» во время ходьбы заставляет больного хромать.

Болезненные тазобедренные суставы у детей

► Когда ребенок жалуется на боли в коленном суставе, обследуйте ТБС. ► Нет ли лихорадки у ребенка? Если есть, срочно сделайте посев крови + диагностическую артротомию для исключения септического артрита (не полагайтесь только на аспирацию ТБС).

► Подумайте о соскальзывании эпифиза бедренной кости у подростка. Если у ребенка появляется необъяснимая болезненная хромота, то необходимо клинически и рентгенологически обследовать тазобедренные суставы. Обычно в таких случаях ребенка следует госпитализировать для наблюдения и соблюдения соответствующего режима (± тракция). Проводится также обследование для исключения туберкулезного поражения ТБС или болезни Пертеса. Если у больного имело место ограничение движений в одном ТБС, которое спонтанно прошло после нескольких дней отдыха (на постельном режиме), а рентгенологическая картина этого сустава нормальная, ретроспективно может быть поставлен диагноз преходящего сино-вита ТВС (известного еще под названием раздраженного ТБС — «irritable hip»). Если же отмечается поражение и других суставов, следует подумать о диагнозе ювенильного ревматоидного артрита (с. 936).