Оксфордский справочник для клиницистов

Вакуум-экстрактор. Его применение сопряжено с меньшими травмами матери и нашло более широкое применение в мировой практике, чем использование щипцов, однако в Великобритании по-преж-нему предпочитают накладывать щипцы [1]. Применение вакуум-экстрактора может быть предпочтительнее вращающихся щипцов потому, что когда в условиях нахождения ложки щипцов поверх заднего родничка выполняется тракция, то в момент родов будет происходить ротация. К использованию вакуум-экстрактора можно приступать при неполном раскрытии шейки матки (у первородящих должно быть полное раскрытие шейки матки, у повторнородящих — более чем на 6 см), однако экстрактор не следует применять, если головка плода находится выше седалищных остей. Сила присасывания колпачка вакуум-экстрактора к головке плода около 0,8 кг/см². Присасывание скальпа плода к наконечнику экстрактора сопровождается последующим формированием своеобразного «шиньона» (результат образования подкожной гематомы), рассасывающегося в течение 2 дней. Поскольку после использования вакуум-экстрактора у новорожденных чаще формируются цефалогематомы (с. 190) и развивается желтуха новорожденных, то им вводят витамин К.

1. J. Chalmers, 1989, Bd. J. Obstet. Gynaec., 96, 505.

Кесарево сечение

Его применяют в 5—13% всех родов. Материнская смертность составляет 0,37:1000 (выше в отделениях неотложной помощи). Осложнения от этой процедуры — инфекция, кишечная непроходимость, удлинение сроков госпитализации — случаются чаще, если при ее проведении не применять эпидуральную анестезию. К чрезмерно частому выполнению кесарева сечения ведут такие факторы, как гипердиагностика дистресс-синдрома плода при кардиотоко-графии, страх врачей перед возможной судебной тяжбой вследствие повреждения головного мозга плода из-за трудных влагалищных родов и перед медикаментозной гиперстимуляцией при искусственном возбуждении родовой деятельности (окситоцин может способствовать развитию дистресс-синдрома плода).

Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Почти повсеместное применение этого (а не классического) рассечения способствовало тому, что при последующих беременностях разрывы матки случаются гораздо реже (с. 176), состояние здоровья матери в послеродовом периоде лучше, а поскольку разрез локализуется внебрю-шинно, реже развиваются раневые инфекции. Тем самым частота послеоперационных осложнений в целом оказывается более низкой.

Классическое кесарево сечение (рассечение матки продольным разрезом). Применяется редко. Показания следующие.

• Поперечное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод. • Структурные аномалии таза матери, делающие использование разреза на нижнем маточном сегменте невозможным. • Наличие кольцевой перетяжки. • Наличие фибромиом матки (некоторых их вариантов). • Некоторые варианты предлежания плаценты, когда нижний сегмент матки излишне васкуля-ризирован. • Смерть матери и необходимость быстрого извлечения еще живого плода.

Подготовка экстренной операции кесарева сечения

► Разъясняют роженице, что сейчас произойдет.

• Мобилизуют анестезиологов, персонал операционной, санитаров с каталкой и педиатров.

• Дают роженице подышать 100% кислородом, если имеется дистресс-синдром плода.

• Нейтрализуют желудочное содержимое матери введением 20 мл

0,3-молярного раствора цитрата натрия и способствуют опорожнению желудка с помощью внутривенного введения 10 мг меток-лопрамида [1]. (Заметьте: отсутствие времени не позволяет рассчитывать на действие антагонистов Н₂-рецепторов; ранитидин резервируют для заранее планируемого кесарева сечения — например, 150 мг внутрь за 2 ч до операции). См. синдром Мендельсона, с. 176.

• Помещают роженицу в операционную (в бодрствующем состоянии) и начинают внутривенные инфузии. Подготавливают кровь для переливания, например 2 флакона (пакета) крови (6 флаконов крови и 2 флакона для внутривенных инфузий при наличии кесарева сечения в анамнезе и при предлежании плаценты — см. ниже).

• Катетеризируют мочевой пузырь. Наклоняют роженицу на операционном столе в одну сторону под углом в 15 °.

• Оповещают педиатров, если роженица получала опиаты в последние 4 ч.

Заметьте: при акушерских операциях не следует применять фторо-тан, поскольку при релаксации мускулатуры матки увеличивается ее кровоточивость. Проблему могут представлять рвота в начале анестезии и недостаточная глубина анестезии (не принимая во внимание плод), вызывающая паралитическое состояние при сохранности сознания. ► Чем опытнее анестезиолог, тем меньше материнская смертность.