Оперативная хирургия аппендэктомии

В процессе эмбрионального развития аппендикс возникает за счет стенки слепой кишки, поэтому строение отростка в значительной степени напоминает строение слепой и толстой кишок. У места впадения аппендикса в слепую кишку часто имеется серповидная складка слизистой оболочки, называемая клапаном или «заслонкой Герлаха» – «valvula processus vermiformis Herlachi». У детей до 1 года заслонки Герлаха еще не существует, но уже к 9 годам она обычно бывает хорошо выражена. В 1/3 всех случаев заслонка отсутствует. В устье аппендикса имеется непостоянный «сфинктер Робинсона». Лимфатический аппарат аппендикса, находящийся в его стенке, состоит из многочисленных лимфатических фолликулов. Так, Локвуд насчитал в аппендиксе (длиной около 9 см) от 150 до 200 лимфатических фолликулов. В отдельных случаях в аппендиксе насчитывается до 1200 фолликулов. Согласно многим исследованиям, среднее количество фолликулов в стенке аппендикса у детей в возрасте до 3 месяцев равно 4-5 на квадратный миллиметр и постепенно увеличиваясь, в возрасте 3-10 лет достигает 10-12. Максимальное развитие лимфатический аппарат аппендикса приобретает между 11 и 16-м годами жизни. После 30 лет число фолликулов начинает уменьшаться и к 50 – 60 годам они могут исчезать совершенно. Степень развития лимфатического аппарата имеет определенное значение в патогенезе острого аппендицита. Лимфатические сосуды находятся во всех слоях стенки отростка и связаны между собой и с лимфатическими сосудами слепой кишки и соседни х органов. След ует особо отметить богатство аппендикса нервными элементами и наличие мощных «ауэрбаховского» и «мейснеровского» нервных сплетений, образованных конечными разветвлениями ветвей верхнего брыжеечного сплетения. Исследования показали, что аппендикс человека является самым богатым нервными элементами участком кишечного тракта. Аппендикс имеет свою брыжеечку (mesenteriolum), длиной обычно около 8-18 см, в которой проходят сосуды и нервы. У детей раннего возраста она может отсутствовать. У женщин от корня брыжеечки отростка к правой широкой связке матки тянется складка брюшины так называемая «lig. appendiculoovaricum (lig. Clado)». Связка эта непостоянна, а когда она имеется, то в ней проходят лимфатические, а иногда и кровеносные сосуды – «vasa appendiculoovarica». Наличие лимфатических связей между аппендиксом и яичником может благоприятствовать переходу воспалительного процесса с одного органа на другой. Согласно многочисленным анатомическим исследованиям и клиническим наблюдениям, следует различать пять основных типов расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

1. Нисходящее (каудальное) положение – самое частое; оно наблюдается, по данным большинства авторов, в 40–50 % всех случаев. В детском возрасте такое положение встречается до в 60 %. В этих случаях аппендикс отходит обычно от задневнутреннего сегмента слепой кишки и направляется книзу, т. е. по направлению к малому тазу, где может в той или иной степени соприкасаться с его органами. Иногда (в 24 %) в малом тазу может находиться чуть ли не весь аппендикс – это так называемое «тазовое положение», которое особенно часто наблюдается у женщин (по Тестю в 41,5 %, по Уэйкли в 31 %). Топографическая близость аппендикса к органам малого таза нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их воспаление (аднекситы, циститы и др.).

2. Боковое (латеральное) положение аппендикса наблюдается в среднем в 25 % всех случаев. Отросток направляется кнаружи, по направлению к пупартовой связке. Такое положение аппендикса способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов – «боковые абсцессы».

3. Внутреннее (медиальное) положение аппендикса наблюдается в 17-20 % всех случаев. Отросток направляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок что создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и возникновения межкишечных абсцессов или перитонита.

4. Переднее (вентральное) положение аппендикса, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности), встречается значительно реже. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов.