Оперативная хирургия аппендэктомии

5. Заднее (ретроцекальное, дорсальное) положение аппендикса, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов, лишь в 9 – 10 % всех случаев, но имеет большое клиническое значение – это так называемые «Ретроцекальные аппендициты». По данным некоторых авторов, ретроцекальное расположение аппендикса встречается значительно чаще, а именно в 15 % всех случаев. Особенно часто ретроцекальное положение аппендикса встречается в детском возрасте. При заднем расположении аппендикс направляется в восходящем направлении, причём иногда он может достигать правой почки и даже печени. Естественно, что в подобных случаях воспаление аппендикса может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.).

Рис. 16. Варианты расположения аппендикса.

1- нисходящее положение. 2- переднее вентральное положение. 3- заднее «ретроцекальное» положение. 4- боковое положение. 5- внутреннее расположение между петлями кишок.

Различаются следующие основные виды заднего «Ретроцекального» расположения аппендикса.

1. Внутрибюшинное расположение, когда аппендикс отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной.

2. Внутристеночное расположение, когда аппендикс интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так называемая интрамуральная форма).

3. Внебрюшинное расположение, когда аппендикс отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки и следовательно, полностью или частично располагается забрюшинно, т.е. в забрюшинной (ретроцекальной) клетчатке. Такое расположение аппендикса встречается редко (около 2 % всех случаев), но ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой операции. Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение аппендикса иногда может симулировать его отсутствие, что встречается крайне редко. При ретроцекальном и ретроперитонеальным положении аппендикс обычно не имеет брыжеечки и получает веточки сосудов от слепой кишки и забрюшинной клетчатки.

Ретроцекальное расположение аппендикса может быть как врожденным, так и приобретенным вследствие воспалительных процессов). Положение и даже форма отростка зависят также и от его перистальтики.

Считается, что основание аппендикса проецируется либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кишки с пупком «точка Мак – Бурнея», либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей «точка Ланца». В действительности такое положение основания аппендикса наблюдается редко: в точке Мак-Бурнея лишь в 7,6°/о, а в точке Лапца – в 20 %. По данным Л. К. Семеновой, корень аппендикса проецируется на пупочно-остной линии лишь в 1 % всех случаев. В 29 % он располагается выше – в среднем на 3,25 см, а в 70 % ниже этой линии – в среднем на 2,8 см. У детей до 5 лет начальная часть аппендикса в 80 % располагается выше, а у взрослых в 80 % ниже пупочно – остной линии. Следовательно, так называемые болевые точки «Мак-Бурнея», «Ланца», «Кюммеля» и др. не могут иметь диагностического значения при аппендиците.