Оперативная хирургия

Открытые повреждения (ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением, как наружной оболочки, так и аксонов. Ранения нервов делятся на колото-резаные и огнестрельные. Разрывы или анатомический перерыв нерва может быть полным или частичным: частичный перерыв нерва в большинстве случаев бывает при касательном ранении, реже при «дырчатом» ранении, когда мелкий ранящий снаряд проходит через толщу нервного ствола. При полном разрыве концы нерва расходятся и нередко смещаются со своих обычных мест, такие повреждения приводят к полному выпадению функции нерва.

При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.

Двигательные расстройства проявляются парезами или параличами мышц, их атрофией, понижением тонуса и нарушением сухожильных и периостальиых рефлексов. В отдаленном периоде возможно развитие ограничений движения в соответствующих суставах.

Расстройства чувствительности проявляются в форме выпадений (гипостезия, анестезия) и раздражений (гиперстезия, боль).

По степени выраженности нарушений выделяют автономную зону и смешанную зону. Трофические расстройства являются наиболее тяжелыми.

15. Восстановительные операции на нервах. Наложение швов

Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных волокон, в нерве развиваются процессы дегенерации и регенерации. Эти явления тесно взаимосвязаны и синхронизированы.

Известно, что чем проще устроен нервный ствол, чем меньше в нем связей и соединительной ткани, тем полнее идет регенерация, чем ниже поврежден нервный ствол, тем быстрее и полнее идет регенерация, поэтому повреждения проксимальных (высоких) отделов нерва имеют худший прогноз по сравнению с повреждениями дистальных (нижних) отделов нерва (закон Экцольда).

Все нервы могут быть разделены по полноте восстановления на три группы:

1) нервы с наилучшей регенераторной способностью: лучевой и мышечно-кожный;

2) нервы с наихудшей регенераторной способностью: локтевой, седалищный и общий малоберцовый;

3) нервы с промежуточной регенераторной способностью: подмышечный, срединный и большебер-цовый.

Наложение швов.

Одним из главных условий регенерации поврежденного нерва является отсутствие диастаза между его концами, что требует их сопоставления с помощью наложенных швов.

В зависимости от сроков операции различают вмешательства первичные, при которых шов нерва производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны; операции отсроченные (ранние), при которых шов нерва производится в первые недели после повреждения, и поздние, если шов на нерв накладывают позже 3-х месяцев после повреждения.

Преимуществами отсроченного шва является меньшая опасность инфекционных осложнений после операции; легче определяются границы необходимой резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения.

Операции по восстановлению нерва выполняют, как правило, под местной инфильтрационной анестезией. Этот способ обезболивания позволяет отчетливо выявлять даже мельчайшие сосудистые и нервные ветви, что оберегает их от случайного поражения; контактировать с больным во время электродиагностики на операционном столе.

При первичном шве нерва обычно используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке раны. При отсроченных операциях доступ необходимо производить с обязательным учетом изменений, возникающих после ранения.

К доступам предъявляются следующие требования. Они должны иметь достаточно большую длину для обнажения нерва выше и ниже места повреждения в пределах здоровых тканей, это позволяет хирургу разобраться во всех топографо-анатомических соотношениях и оценить характер повреждения и возможные исходы. Предпочтение отдается окольным или внепроекционным доступам, при которых линии разреза кожи и фасции не совпадают с проекцией нерва. Это дает возможность избежать образования общего рубца между оболочками нерва и кожными покровами.

16. Виды операций на периферических нервах: невролиз и шов нерва

Целью операции невролиза является освобождение нерва от сдавления его рубцовыми спайками, с которыми он бывает плотно сращен. Операция проводится «острым путем». После выполнения оперативного доступа и обнажения нерва в пределах здоровых тканей производят постепенное выделение нерва из рубцов с одновременным иссечением измененных окружающих тканей с помощью глазного пинцета и скальпеля. Затем удаляют остатки рубцовой ткани, непосредственно окружающей нерв в виде тонкого и плотного футляра, избегая повреждения подлежащих нервных пучков.