Оперативная хирургия

Освобожденный нервный ствол должен быть уложен в специально созданное ему ложе между мышцами. Невролиз позволяет получить положительные результаты (восстановление проводимости нерва) приблизительно в 50 % случаев. Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии нервных стволов является шов нерва. Оперативный прием состоит из следующих моментов: выделения нерва, мобилизации нерва для устранения его натяжения, резекции поврежденных участков, наложения эпиневральных швов.

Резекция проводится после введения 2 мл 1%-ного раствора новокаина под эпиневрий идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении. Показателем правильной резекции (достаточности иссечения) является хорошая кровоточивость сосудов эпи– и пери-неврия (остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором).

Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы не произошло скручивания нерва и смещения внутриствольных структур вокруг продольной оси. Кроме того, надо следить, чтобы при затягивании швов пучки не сдавливались, не искривлялись и не изгибались. Первые швы накладываются на эпиневрий по наружному и внутреннему краям нерва в строго симметричных точках. Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2–3 мм от края (швы в поперечном направлении прочнее, но могут сдавливать пучки).

Между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительно-тканная прослойка, через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать тяжи швашювских клеток и вновь сформированные аксоны.

В последние годы применяются механические швы танталовыми скрепками, наложенными на перинев-рий. Операция восстановления нерва завершается ушиванием раны. Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей, для предотвращения грубых рубцовых сращений, сдавлений и деформаций нервного ствола, особенно в зоне шва. Для этого сшитый нерв размещается в ране в мышечном футляре таким образом, чтобы он был укрыт мышцами и не соприкасался непосредственно с апоневрозами, фасциями и кожными покровами.

После операции необходима иммобилизация конечности на 2–3 недели с фиксацией выше– и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты или шины в положении, при котором нервный ствол испытывает наименьшее натяжение.

17. Операции при повреждении сухожилий

Повреждения сухожилий делятся на следующие группы: закрытые повреждения (подкожные разрывы), открытые повреждения, резаные раны, рваные раны, огнестрельные повреждения.

При ранении режущим предметом (нож, стекло) сухожилие надрезается или полностью пересекается. При ранениях тупым предметом разрывается частично или полностью (машинные повреждения, транспортная травма). Чаще всего повреждаются сухожилия кисти. Имеется существенная разница в хирургическом лечении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, обусловленная анатомическими особенностями их строения.

Значительно труднее, в силу сложности анатомического строения, обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиально-сухожильного туннеля.

Процесс восстановления сухожилия начинается сразу же после операции и продолжается в течение нескольких недель. На 1-й неделе в месте соединения концов образуется непрочная фибробластическая спайка, не способная выдерживать даже малейшее натяжение. В течение 2-й недели происходит бурная соединительно-тканная пролиферация и васкуляри-зация. К 9-му дню концы сухожилий соединяются посредством еще непрочных коллагеновых волокон, которые при усиленном сокращении мышц могут разорваться. В этот же период появляются рубцовые спайки между сухожилием и окружающими тканями. На 3-й неделе просвет между концами сухожилия полностью заполняется новообразованной тканью, соединительно-тканные волокна приобретают сходство с сухожильными волокнами.

В этот период создаются условия для начала активных движений. Спайки с окружающими тканями еще непрочные и легко разрушаются при движении сухожилий. К концу 4—6-й недели регенерация заканчивается, прочность соединения достигает нормы. Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной ткани составляет 2–4 месяцев.

Ю. Ю. Джанелидзе (1936 г.) сформулировал требования для шва сухожилий, остающиеся неизменными до сих пор: шов должен быть простым и легко выполнимым; шов не должен нарушать кровоснабжения сухожилия, для чего в узлы и петли необходимо захватывать минимальное количество сухожильных пучков; шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия, на его поверхности должно оставаться минимальное число нитей; шов должен крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие, над сухожилием должно быть восстановлено фас-циальное или синовиальное влагалище.