Основы психофармакотерапии: пособие для врачей

Классификация ноотропов по преимущественному действию:

• Ноотропы и ноотропоподобные вещества (лецитин, холин, клерегил, анирацетам), улучшающие функционирование холинэргической системы мозга – лечение дегенеративных заболеваний ЦНС.

• Пирацетам, пиридитол – психоэнергезаторы. Стимуляция церебрального метаболизма и, прежде всего, энергетического обмена. Задержка умственного развития в детском возрасте, травмы, ишемия мозга,

• Кавинтон и другие вазоактивные вещества. Нарушения мозгового кровообращения.

• Ноотропоподобные вещества (оротовая кислота, никотиновая кислота и т. д.), участвующие только в некоторых видах метаболизма. Сами включаются в метаболизм клетки. Используются как вспомогательная терапия.

Эффект ряда ноотропных средств опосредуется через нейромедиаторные системы головного мозга, среди которых наибольшее значение имеют:

1. моноаминергическая (пирацетам вызывает увеличение содержания в мозге дофамина и норадреналина, некоторые другие ноотропы – серотонина);

2. холинергическая (пирацетам и меклофеноксат увеличивают содержание ацетилхолина в синаптических окончаниях и плотность холинергических рецепторов, холина альфосцерат, производные пиридоксина и пирролидина улучшают церебральную холинергическую проводимость);

3. глутаматергическая (мемантин и глицин воздействуют через N – метил – D-аспартат (NMDA) подтип рецепторов).

Ноотропы оказывают также иные воздействия, в том числе:

• мембраностабилизирующее (регуляция синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках, стабилизация и нормализация структуры клеточных мембран),

• антиоксидантное (ингибирование образования свободных радикалов и перекисного окисления липидов клеточных мембран),

• антигипоксическое (снижение потребности нейронов в кислороде в условиях гипоксии),

• нейропротективное (повышение устойчивости нервных клеток к воздействию неблагоприятных факторов различного генеза).

Классификация ноотропов (нейрометаболических стимуляторов):

1. Производные пирролидина (рацетамы): пирацетам, этирацетам, анирацетам, оксирацетам, прамирацетам, дупрацетам, ролзирацетам и др.

2. Производные диметиламиноэтанола (предшественники ацетилхолина): деанола ацеглумат, меклофеноксат.

3. Производные пиридоксина: пиритинол, Биотредин.

4. Производные и аналоги ГАМК: гамма – аминомасляная кислота (Аминалон), никотиноил – ГАМК (Пикамилон), гамма – амино – бета – фенилмасляной кислоты гидрохлорид (Фенибут), гопантеновая кислота, пантогам, кальция гамма – гидроксибутират (Нейробутал).

5. Цереброваскулярные средства: Гинкго Билоба.

6. Нейропептиды и их аналоги: Семакс.

7. Аминокислоты и вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот: глицин, Биотредин.

8. Производные 2–меркантобензимидазола: этилтиобензимидазола гидробромид (Бемитил).

9. Витаминоподобные средства: идебенон.

10. Полипептиды и органические композиты: Кортексин, Церебролизин, Церебрамин.

11. Вещества других фармакологических групп с компонентом ноотропного действия:

• корректоры нарушений мозгового кровообращения: ницерголин, винпоцетин, ксантинола никотинат, винкамин, нафтидрофурил, циннаризин;

• общетонизирующие средства и адаптогены: ацетиламиноянтарная кислота, Женьшеня экстракт, мелатонин, лецитин.

• психостимуляторы: сальбутиамин;

• антигипоксанты и антиоксиданты: оксиметилэтилпиридина сукцинат (Мексидол).

Показания к назначению ноотропов

Основным показанием к назначению нейрометаболических стимуляторов является резидуальная церебральноорганическая недостаточность. Ноотропы применяются при различных заболеваниях, но именно при органическом поражении головного мозга они действуют патогенетически.

Препараты применяются при следующих первичных и вторичных органических заболеваниях головного мозга:

• расстройства функций головного мозга у пожилых лиц вследствие дегенеративных или сосудистых нарушений;

• цереброваскулярные заболевания / последствия инсульта;

• посттравматические острые и хронические поражения функций головного мозга;

• нарушения функций головного мозга при алкоголизме;

• расстройства функций головного мозга у детей с минимальной мозговой дисфункцией; профилактика церебральных нарушений у новорожденных из групп повышенного риска;

• нарушения памяти, головокружение, снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность;

• болезнь Альцгеймера в пожилом возрасте;

• коматозные состояния сосудистого, травматического или токсического генеза.

• Ноотропные препараты используются для лечения абстиненции и психоорганического синдрома при хроническом алкоголизме; нарушениях обучаемости у детей, не связанных с неадекватным обучением или особенностями семейной обстановки (в составе комбинированной терапии).

Пирацетам (Piracetami) Син.: пирацетам, ноотропил, пирабене, пирамем, луцетам, мемотропил, ноотобрил, нооцетам, стамин, церебрил. Активирует ассоциативные процессы головного мозга, улучшает память, настроение и ментальность у здоровых и больных людей. Повышает интегративную деятельность мозга и интеллектуальную активность, стимулирует процессы обучения, восстанавливает и стабилизирует нарушенные функции мозга. Нормализует соотношение АТФ и АДФ (активирует аденилатциклазу и ингибирует нуклеотидфосфатазу), увеличивает активность фосфолипазы А, стимулирует пластические и биоэнергетические процессы в нервной ткани, ускоряет межнейронные контакты и обмен нейромедиаторов. Повышает устойчивость мозговой ткани к гипоксии и токсическим воздействиям, усиливает синтез ядерной РНК в головном мозге. Улучшает микроциркуляцию (без расширения сосудов), блокирует агрегацию тромбоцитов, оптимизирует конформационные свойства эритроцитарной мембраны и способность эритроцитов к прохождению через микрососуды. У пациентов с деменцией вследствие повторных нарушений мозгового кровообращения улучшает местный захват кислорода и глюкозы тканями мозга, а у больных с функциональными расстройствами ЦНС повышает уровень бодрствования. В связи с антигипоксическим действием эффективен в комплексной терапии инфаркта миокарда. Снижает выраженность вестибулярного нистагма.

Показания: Психоорганические расстройства сосудистого, травматического и токсического генеза (коматозные состояния, острая фаза травматических поражений мозга и др.), психоорганические синдромы с преобладанием астении, снижения внимания и мыслительных способностей (церебральный атеросклероз, интоксикации, алкоголизм и др.), алкогольная абстиненция и купирование алкогольного делирия, острое отравление морфином и барбитуратами, психозы и астенодепрессивные состояния (комплексная терапия), вялоапатические дефектные состояния при шизофрении, депрессивные состояния резистентные к антидепрессантам; в геронтологии: нарушение памяти, головокружение, изменение черт личности, болезнь Альцгеймера, атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия, постинсультные умственные и физические дефекты; в педиатрии – профилактика и лечение асфиксии новорожденных, родовая травма и ее последствия, период реконвалесценции после менингита, энцефалита, черепно – мозговой травмы, задержка психического развития, затруднение обучения, расстройства памяти и интеллектуальная недостаточность; коррекция побочных явлений и осложнений терапии психотропными средствами (астении, адинамии, нейролептических кризов с гиперкинезами), кортикальная миоклония, серповидно – клеточная анемия (комплексная терапия), вирусные нейроинфекции (для уменьшения явлений гипоксии и ишемии мозга).

Противопоказания: Гиперчувствительность, в т. ч. к производным пирролидона; геморрагический инсульт, выраженные нарушения функции почек (Cl креатинина менее 20 мл/мин), беременность, кормление грудью, грудной возраст до 1 года.

Побочные эффекты: Головокружение, тремор, нервозность, возбуждение, в т. ч. сексуальное (в единичных случаях), раздражительность, беспокойство, нарушение сна, слабость, сонливость, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, учащение приступов коронарной недостаточности. Взаимодействия: В пожилом и старческом возрасте усиливает действие антиангинальных препаратов, снижает потребность в нитроглицерине. Повышает эффективность антидепрессантов.

Предосторожности: Осторожность необходима при назначении пациентам с нарушением гемостаза, во время больших хирургических операций или пациентам с симптомами тяжелого кровотечения. При лечении больных кортикальной миоклонией следует избегать резкого прекращения лечения (риск возобновления приступов). Следует иметь в виду, что развитие побочных явлений наиболее характерно для пациентов с психическими расстройствами, обострение коронарной недостаточности чаще возникает у пожилых больных; в этих случаях необходимо снизить дозу или прекратить терапию. При возникновении нарушений сна рекомендуется отменить вечерний прием, увеличив дневной. С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

Дозы и применение . Применяется внутрь, в/в, в/м. При лечении тяжелых состояний рекомендуется вводить струйно или путем инфузии. Разовая доза 400–1200 мг, средняя суточная 2400 3200 в 3–4 приема. При алкоголизме до 12 г/сут. Детям 30–50 мг/кг в сутки в 2–3 приема. Выпускается в виде капсул 0,4; таблеток 0,2; раствора для инъекций 20 %; гранулы для детей.

Аминалон (Aminaloni) Син .: аминалон, гаммалон, ганеврин, гамма – аминомасляная кислота. Восстанавливает процессы метаболизма в головном мозге, увеличивает толерантность к гипоксии, способствует утилизации глюкозы мозгом и удалению из него токсических продуктов обмена. Ускоряет кровоток. Повышает продуктивность мышления, улучшает память, оказывает умеренное психостимулирующее действие, благоприятно влияет на восстановление движений и речи после нарушения мозгового кровообращения. Обладает противосудорожной, гипотензивной активностью, снижает исходно повышенное АД и выраженность обусловленных гипертонией симптомов (головокружение, бессонница), незначительно урежает ЧСС. У больных с сахарным диабетом препарат снижает уровень гликемии, у здоровых (при нормальном содержании сахара в крови) вызывает обратный эффект (за счет гликогенолиза).

Показания: См. пирацетам, а также нарушения сна при при гипертонической болезни, дисциркуляторная и алкогольная энцефалопатии, алкогольная полиневропатия, детский церебральный паралич, последствия черепно – мозговой травмы и родовой травмы у детей, отставание умственного развития у детей.

Противопоказания: Гиперчувствительность.

Побочные эффекты: Тошнота, рвота, бессонница, лабильность АД, диспепсия, повышение температуры тела, ощущение жара. Взаимодействия: Усиливает действие бензодиазепинов, многих снотворных и противосудорожных средств. В первые дни лечения возможны колебания АД.

Дозы и применение: Употребляется внутрь, до еды. Средняя суточная доза 3–4 г в 2–3 приема до еды. Детям в соответствии с возрастом от 1 до 3 г/сут. Выпускается в виде таблеток по 0,25.

Фенибут (Рhenibut) син .: Ноофен. Обладает элементами ноотропной и транквилизирующей активности. Уменьшает напряженность, тревогу, улучшает сон.

Показания: Астенический синдром, тревожно – невротические состояния (беспокойство, тревога, страх), нарушения сна, перед хирургическими вмешательствами (в качестве успокаивающего средства), болезнь Меньера, головокружения (при дисфункции вестибулярного аппарата), профилактика укачивания, заикание и тики у детей. Купирование алкогольного абстинентного синдрома (в составе комбинированной терапии).

Противопоказания: гиперчувствительность, печеночная недостаточность.

Побочные эффекты: сонливость при первых приемах, аллергические реакции; при передозировке – выраженная сонливость.

Взаимодействия: усиливает эффект противопаркинсонических средств, нейролептиков, снотворных, наркозных препаратов и наркотических анальгетиков. Предосторожности: с осторожностью назначают пациентам, работа которых требует повышенного внимания (шоферы, хирурги). Особые указания: при развитии выраженных явлений укачивания (рвота, головокружение, и др.) препарат малоэффективен.

Дозы и применение: внутрь, после еды. Среднесуточная доза 500–1000 мг. Курс лечения 4–6 нед. Выпускается в таблетках по 0,25.

Пантогам (Pantoham). Син.: Гопантеновая кислота. Содержит в структуре ГАМК и непосредственно взаимодействует с ГАМКБ – рецепторно – канальным комплексом. Стимулирует анаболические процессы в нейронах, увеличивает утилизацию глюкозы и кислорода мозгом. Оказывает нейрометаболическое, нейропротекторное и нейротрофическое действие, повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ. Нормализует функционирование нейронов и восстанавливает утраченные функции. Умеренное седативное действие сочетается с мягким стимулирующим эффектом. Оказывает противосудорожное действие, уменьшает моторную возбудимость. Активирует умственную и физическую работоспособность. Способствует нормализации ГАМК – ергической нейротрансмиссии при хронической алкогольной интоксикации и последующей отмене этанола. Проявляет анальгетическое действие. Препарат способен ингибировать реакции ацетилирования новокаина и сульфаниламидов (тормозит инактивацию и пролонгирует действие). Угнетает повышенный пузырный рефлекс и тонус детрузора. Малотоксичен, не оказывает тератогенного и эмбриотоксического действия.

Показания: Нарушения высших церебральных функций различного генеза у детей и взрослых (лечение и профилактика). Взрослым: в комплексной терапии цереброваскулярной недостаточности, сенильной деменции (начальная форма), резидуально – органического поражения мозга, церебральной органической недостаточности при шизофрении, экстрапирамидных гиперкинезов в структуре наследственного заболевания ЦНС (миоклонус – эпилепсия, хорея Гентингтона, гепатоцеребральная дистрофия, паркинсонизм), хронического экстрапирамидного нейролептического синдрома (гиперкинетического и акинетического – с корригирующей и профилактической целью), последствий нейроинфекции и черепно – мозговой травмы; вертебральных поражений нервной системы, проявляющихся болевым синдромом (шейный остеохондроз, синдром позвоночной артерии и др.), невралгии тройничного нерва (в сочетании с новокаином и финлепсином), эпилепсии, сопровождающейся замедлением психических процессов (совместно с противосудорожными средствами); психоэмоциональная перегрузка, снижение умственной и физической работоспособности, для повышения концентрации внимания и запоминания. Детям: перинатальная энцефалопатия, умственная отсталость, задержка психического, речевого и моторного развития, детский церебральный паралич, заикание (клоническая форма), эпилепсия (особенно полиморфные приступы и малые припадки) и эпилептиформные синдромы (в комбинации с противосудорожными средствами). Взрослым и детям старше 2 лет: расстройства мочеиспускания различной этиологии (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, энурез).

Противопоказания: гиперчувствительность, острые тяжелые заболевания почек, беременность (I триместр).

Побочные эффекты: аллергические реакции (ринит, конъюнктивит, кожные высыпания).

Взаимодействия: эффект усиливают глицин и ксидифон. Пролонгирует действие барбитуратов, потенцирует эффекты противосудорожных средств, ноотропов, местных анестетиков (новокаина). Предотвращает побочные эффекты фенобарбитала, финлепсина, нейролептиков. Предосторожности: В случае возникновения аллергических реакций уменьшают дозу или отменяют препарат.

Дозы и применение: внутрь, через 15–30 мин после еды, в утренние и дневные часы. Разовая доза – 0,25–0,5 г, средняя суточная доза – 1,5–3 г. Выпускается в таблетках 0,25 и 0,5 № 50.

Пикамилон(Nicotinoyl‑gamma‑aminobutyric acid) Син .: пикамилон. Сочетает свойства ГАМК (тормозной медиатор ЦНС) и никотиновой кислоты. Стимулирует метаболизм в нервной ткани (в т. ч. в головном мозге), проявляет антигипоксическую активность, усиливает энергетические процессы в мозге, улучшает мышление, внимание, память, речь, способность к обучению, повышает устойчивость ЦНС к воздействию неблагоприятных факторов, восстанавливает умственную и физическую работоспособность при переутомлении. Увеличивает объемную и линейную скорость мозгового кровотока, уменьшает сопротивление мозговых сосудов, улучшает микроциркуляцию, ингибирует агрегацию тромбоцитов.

Показания: Нарушение мозгового кровообращения (острые ишемические, подострые и восстановительные периоды ишемического инсульта, хроническая недостаточность мозгового кровообращения), вегетососудистая дистония, астения, депрессия, сенильный психоз, алкоголизм (период абстиненции), острая интоксикация алкоголем, мигрень, черепно – мозговые травмы, нейроинфекция, первичная открытоугольная глаукома (для стабилизации зрительной функции).

Противопоказания: гиперчувствительность, заболевание почек.

Побочные эффекты: тошнота, головная боль, головокружение, раздражительность, возбуждение, тревога, аллергические реакции (сыпь, зуд). Взаимодействия: Уменьшает угнетающее влияние на ЦНС препаратов, содержащих этанол.

Дозы и применение: внутрь, парентерально. Разовая доза – 20–50 мг, средняя суточная – 40–300 мг, независимо от приема пищи. Выпускается в таблетках по 0,01, 0.02 и 0,05 и в виде раствора для инъекций в ампулах по 2.0 мл. 5.0 мл 10 % № 10.