Патофизиология. Том 2

регрессии бляшек, в связи с чем их называют антиатерогенными. Эти различия в

свойствах липопротеинов определяются их химическим составом. Так, в структуре ЛПНП

находится основное (около 2/3) количество холестерина плазмы, в ЛПОНП - только 1/3

циркулирующего холестерина, а в ЛПВП - лишь следовые его количества. Кроме того, атерогенность липопротеинов во многом зависит от содержания в их структуре

триацилглицеролов (они в основном содержатся в ЛПОНП), а также апопротеинов и

фосфолипидов (последних очень много в составе ЛПВП).

Транспорт холестерина из плазмы в сосудистую стенку осуществляется, главным образом, в виде ЛПНП, более половины которых попадает внутрь клеток эндотелия при помощи

мембранных рецепторов, остальные - нерецепторным путем. Установлено, что указанные

рецепторы взаимодействуют с апопротеинами, распо-

ложенными на поверхности ЛПНП. В лизосомах эндотелиальных клеток ЛПНП распадаются, эфиры холестерина гидролизуются на холестерол и жирные кислоты, после чего жирные кислоты

окисляются, а холестерол используется для «строительства» клеточных мембран. В ситуациях, когда ткани организма нуждаются в большом количестве холестерина (например, для синтеза

клеточных мембран, стероидных гормонов, желчных кислот), активность клеточных ЛПНП-

рецепторов возрастает, вследствие чего утилизация холестерина усиливается. В результате этого

уменьшается содержание ЛПНП в крови и снижается вероятность транспорта холестерина в

артериальную стенку. Если же ткани не нуждаются в дополнительных количествах холестерина, активность рецепторов ЛПНП снижается, концентрация ЛПНП в плазме возрастает, а вероятность

формирования атеросклеротических бляшек увеличивается.

В отличие от липопротеинов низкой и очень низкой плотности ЛПВП выполняют в

организме антиатерогенную функцию. Согласно транспортной гипотезе В.Н. Титова, они

осуществляют обратньгй транспорт холестерина из сосудов, органов и тканей, переводя

его в другие липопротеины или транспортируя прямо в печень, с последующим

выведением с желчью в кишечник. В организме холестерин окисляется только в клетках

печени. Следовательно, если содержание ЛПВП увеличивается, то одновременно

усиливается окисление холестерина. Таким образом, чем больше в крови ЛПВП и

холестерина в их составе, тем меньше вероятность развития атеросклероза и выше

вероятность регресса атеросклеротических бляшек.

Вместе с тем сложную проблему атеросклероза нельзя свести к уровню холестерина и

липопротеинов в крови. Неверно строить рациональную терапию исключительно на диете

по принципу малого содержания холестерина. Такой подход к патогенетически

обоснованной профилактике упрощен, поскольку, по данным ряда авторов,

гиперхолестеринемия отсутствует у 50% больных атеросклерозом.

Морфогенез атеросклероза. В формировании атеросклеротической бляшки -

морфологической основы атеросклероза - важную роль играют как нарушения липидного

обмена (дислипопротеинемии), так и состояние сосудистой стенки. Бляшки могут расти

вдоль сосуда, тогда они развиваются медленно, длительно и менее опасны, но могут

располагаться и поперек сосуда - такие бляшки часто называют «летальными», поскольку

даже единичные образования подобного типа могут привести к сосудистой катастрофе.

Предшественниками бляшки часто являются зоны липидной инфильтрации интимы, так

называемые липидные полоски, через которые в сосудистую стенку проникают моноциты. В

сосудистой стенке моноциты трансформируются в макрофаги, имеющие рецепторы к ЛПНП. В

процессе переполнения этих клеток фагоцитированными липопротеинами они превращаются в

пенистые клетки. Имеются данные, что пенистыми клетками могут становиться и переполненные

липидами гладкомышечные клетки. Скопления пенистых клеток и составляют основу липидных

полосок. Пенистые клетки могут разрушаться, высвобождая биологически активные вещества, стимулирующие пролиферацию гладкомышечных клеток и привлекающие их в

субэндотелиальный слой из глубжележащих участков сосудистой стенки. В результате скопления

гладкомышечных клеток наблюдается образование небольших выпячиваний эндотелия в просвет

сосуда.

В процессе дальнейшего развития бляшек в них появляются соединительнотканные

элементы: коллагеновые и эластические волокна, приводящие к уплотнению - склерозу.

Этот процесс поддерживается за счет выделения из макрофагов медиаторов клеточного

иммунитета и ростовых факторов, стимулирующих аутоиммунные реакции в интиме и

пролиферацию фибробластов. В результате образуется плотная фиброзная бляшка.

Конечным этапом формирования бляшек является образование их «осложненных» форм

(рис. 15-8). Выступающая в просвет сосуда атеросклеротическая бляшка насыщается

солями кальция и нарушает ламинарный поток крови, который в этом месте становится

турбулентным. Такая бляшка пропитывается липидами и становится рыхлой. Очевидно, что плотная фиброзная бляшка является потенциально менее опасной, чем ее рыхлая

«осложненная» форма, которая вследствие слущивания покрывающего ее эндотелия,