Перинатальная психология

Вторая стратегия – подход «ожиданиядопоявления малейшей определенности». Для сторонников этого подхода, широко используемого в США, смерть является наихудшим исходом. Этот подход дает ребенку шанс до тех пор, пока неизбежность смерти или серьезного поражения мозга не станет очевидной. Преимущество этого подхода выражается в уважении индивидуальной жизнии устранении нравственных мучений при прекращении лечения живых детей. Тем не менее родители отстраняются от принятия решений, так как решение не лечить ребенка принимается только в чрезвычайных случаях. Этот подход игнорирует озабоченность качеством жизни и является витализмом. Он игнорирует вероятность результатов, так как оперирует только определенностью. Этот подход устанавливается комплексом этических дилемм – решения принимаются заранее и не основываются на индивидуальных критериях. Эта стратегия не учитывает страданий, которые может уготовить сохранение жизни в вегетативном состоянии ребенку, родителям и обществу.

Третья стратегия – подход на основании индивидуализированного прогноза. Распространен в Великобритании. Эта стратегия рекомендует не ожидать наиболее неблагоприятного исхода, а проводить изначальное лечение в пограничных случаях и затем часто осуществлять переоценку необходимости продолжать лечение, основываясь на оценке его эффективности и вероятности смерти или серьезного поражения. Он не требует определенности при отказе от лечения и пытается минимизировать как выживаемость тяжело пораженных, так и смертность потенциально здоровых детей. К преимуществам этого подхода относится широкая вариабельность в принятии решений о лечении с учетом индивидуальных особенностей и мнения родителей.

Отрицательными сторонами третьей стратегии могут считаться во-первых, вероятность ошибки в корреляции прогностических критериев с действующими стандартами, при решении вопроса, насколько существующие поражения оправдывают прекращение лечения. Во-вторых, могут быть приняты критерии, которые позволят прекратить лечение в слишком большом количестве случаев. В-третьих, велика вероятность давления на родителей следовать рекомендациям медиков вместо предоставления им возможности самостоятельно принимать решения. В-четвертых, медики могут преувеличить прогностическое значение клинико-лабораторных показателей или оказаться неспособными соотнести их с продолжающимся прогрессом в медицине.

Наряду со стратегией принятия решений должны быть определены основные стандарты суждения о лечении (Southwell S. M., Archer-Duste H., 1993):

1) стандарт «священности жизни». Крайняя форма – «витализм», который рассматривает продолжение жизни как высшее благо. Другой взгляд – политика медицинских показаний, при котором священность жизни соблюдается, но в лечении может быть отказано, если ребенок расценивается как неизбежно погибающий или лечение противопоказано по медицинским показаниям. Лечение проводится при «разумном медицинском суждении» и может быть приостановлено или отменено только в следующих случаях:

а) ребенок находится в хронической необратимой коме;

б) лечение продлевает умирание и бесполезно для выживания ребенка;

в) лечение в сложившейся ситуации негуманно;

2) стандарт качества жизни. Стандарт «социального значения», согласно которому качество жизни определяется степенью тягот, доставляемых родителям и обществу при сохранении жизни ребенку. В этом стандарте отсутствует оценка интересов ребенка. Другие стандарты качества жизни касаются настоящих или будущих характеристик ребенка, оцениваемых по благополучию ребенка;

3) стандарт «приемлемой жизни» оценивает, сможет ли вероятный позитивный исход заболевания у ребенка обеспечить ему приемлемую жизнь. Что считать «приемлемым минимумом», остается дискуссионной проблемой;

4) стандарт «наилучших интересов», при котором выбор основывается на том, что является лучшими интересами ребенка с точки зрения ребенка. Однако для взрослого человека сложно представить, что ребенок с тяжелым заболеванием мог бы считать своими лучшими интересами.

5) стандарт «реляционного потенциала», который рассматривает наличие или отсутствие отличительных человеческих способностей и поэтому имеет дело с моральными категориями. Без способности мыслить, общаться, любить или иным образом участвовать в связях с людьми, другие интересы могут не учитываться для инициирования или продолжения лечения.

Новорожденный не может сказать о своих желаниях, предпочтениях, душевных страданиях. Восприятие младенца взрослым человеком субъективно. Есть дети с такими тяжелыми отклонениями, что немногие будут настаивать на продолжении поддерживающего лечения. С другой стороны, есть дети с пугающими, но с поддающимися коррекции проблемами и подавляющее число специалистов согласятся с активным лечением. Но всегда будут младенцы, в отношении которых даже после исчерпывающих дебатов на консилиумах не будет медицинского и социального согласия по этическим стандартам.