Подумайте еще раз. Сила знания о незнании

По памяти и натяжению страховочного троса Лука добрался до внешнего шлюзового люка, но оставался в смертельной опасности: прежде чем снять шлем, он должен был дождаться, пока Крис задраит люк и спустит давление в шлюзе. Несколько мучительных минут тишины было непонятно, выживет ли он. Когда Лука наконец смог снять шлем, в нем оказалось полтора литра воды. Через несколько месяцев инцидент назовут «самым трагическим непорядком в гардеробе в истории НАСА»[406].

Технические обновления последовали незамедлительно. Инженеры обнаружили протечку в неправильно установленном блоке «вентилятор — насос — сепаратор». Еще они добавили дыхательную трубку как для снорклинга и прокладку для впитывания воды внутри шлема. Но самая большая ошибка оказалась не технической, а человеческой. Когда неделей раньше Лука вернулся из открытого космоса, он заметил несколько капель воды на внутренней поверхности шлема. Они с Крисом решили, что протекает емкость с питьевой водой, и в Хьюстоне с ними согласились. Емкость заменили и этим ограничились. Главный инженер космической станции Крис Хансен проводил первоначальное расследование проблемы со скафандром. «Причину появления небольшого количества воды устранили», — сказал мне Крис. По мнению всех космонавтов на МКС, «протек мешок с питьевой водой, это сочли наиболее вероятной причиной и не стали копать глубже».

Это был не единственный раз, когда отказ НАСА от переосмысления чуть не привел к трагедии. В 1986 году космический шаттл «Челленджер» взорвался в результате катастрофически поверхностного анализа надежности уплотнительных колец. Требовалось отложить запуск, но в НАСА положились на данные о том, что в предыдущих миссиях с кольцами не было проблем. В день запуска было необычно холодно, уплотнительное кольцо сорвалось с ускорителя, и струя газа из него прожгла топливный бак. Погибли семь членов экипажа.

В 2003 году космический шаттл «Колумбия» распался на части при похожих обстоятельствах. После запуска команда на Земле заметила, что с корабля сыплется теплоизоляция, но большинство сошлись на том, что здесь нет ничего страшного — такое уже случались, и никаких плохих последствий не было. Тему закрыли и перешли к обсуждению возможных изменений для сокращения подготовки к полету следующей миссии. Но потеря теплозащитного слоя оказалась критической, один из его кусков пробил левое крыло, и через отверстие внутрь проникли горячие газы, что и привело к взрыву. Погибли еще семь астронавтов.

Переосмысление не просто индивидуальный навык. Это коллективная способность, в большой степени зависящая от культуры организации. НАСА давно была образцовым примером культуры производительности: во главу угла ставилось совершенство исполнения. Несмотря на невероятные достижения, организация попала в цикл самонадеянности. Сотрудники гордились стандартизированным порядком работ, становились все увереннее в рутинных действиях и видели подтверждение правильности своих решений в результатах, но не искали возможностей для переосмысления.

Такие возможности чаще встречаются в культуре накопления знаний[407], где рост является ключевой ценностью, а цикл переосмысления — рутиной. В культуре, где ценят обучение, считается нормой видеть пределы своих знаний, сомневаться в существующих методах и пробовать новые. Есть данные, что организации с такой культурой порождают больше инноваций и реже совершают ошибки. После анализа ситуации и рекомендаций по изменениям в НАСА и Фонда Гейтса, я сделал вывод, что культура накопления знаний расцветает при определенном соотношении психологической безопасности и ответственности.

Я ОШИБАЮСЬ, СЛЕДОВАТЕЛЬНО, Я УЧУСЬ

Много лет назад Эми Эдмондсон, инженер по образованию и преподаватель менеджмента по профессии, заинтересовалась тем, возможно ли предотвратить врачебные ошибки. Она опросила сотрудников больницы о степени психологической безопасности, которую они ощущают в команде: взяли бы они на себя риск без боязни наказания? Затем она собрала данные о количестве врачебных ошибок каждой команды, такие как введение потенциально смертельной дозы другого препарата вместо предписанного. Эми с удивлением выяснила, что чем выше психологическая безопасность в коллективе, тем чаще люди ошибаются[408].

Следовательно, психологическая безопасность приводит к беспечности. При глубоком взаимном доверии люди не ощущают необходимости перепроверять себя и своих коллег. Однако вскоре Эдмондсон поняла, что ей не хватает данных, так как все ошибки регистрировались со слов тех, кто их совершил. Чтобы получить точное количество ошибок, она послала в отделение тайных наблюдателей.