Посреди жизни

В 2004 году исследование добольничной специализированной реаниматологической помощи в провинции Онтарио показало, что из 5638 пациентов, перенесших остановку сердца вне больницы, только 5 % дожили до выписки из больницы[37]. При этом введение различных внебольничных инициатив не привело к улучшению выживаемости с течением времени. Согласно регистру эпизодов остановки сердца в коммуне Гетеборг в Швеции, из 5005 пациентов, перенесших внебольничную остановку сердца в период с 1980 по 2000 год, до выписки из больницы дожили 8–9 %[38]. И вновь за время исследования не было отмечено тенденции к улучшению показателей выживаемости. Наконец, в 2010 году был опубликован систематический обзор и метаанализ, основанный на результатах 79 исследований остановок сердца вне больниц. Из 142 740 пациентов в больницы были доставлены живыми 24 %, но до выписки дожили лишь 7,6 %, и этот показатель оставался неизменным в течение последних тридцати лет[39]. При этом факторы, от которых зависел показатель выживаемости, во многом были те же, что и в стационарных случаях: насколько быстрым был ответ, начал ли кто-то из присутствующих сердечно-легочную реанимацию, было ли нарушение сердечного ритма легко поддающимся лечению, скоро ли восстановилось самостоятельное кровообращение.

В 2004 году исследование, проведенное в почти 1000 населенных пунктах в 24 регионах Северной Америки, показало, что в районах, где был персонал, обученный использованию автоматических наружных дефибрилляторов (АНД), до выписки из больницы доживало 23 %, а в тех районах, где такого персонала не было, выживаемость составляла 14 %[40]. Все чаще остановки сердца вне больниц лечатся автоматически благодаря использованию особого типа кардиостимулятора, известного как имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Эти аппараты доступны уже более десяти лет, и их имплантируют людям с наиболее высоким риском таких нарушений сердечного ритма, которые могут привести к летальному исходу. Имплантированный прибор быстро диагностирует и устраняет почти все потенциально смертельные нарушения сердечного ритма в течение нескольких секунд, нанося внутренний электрический разряд. Широкое использование этих устройств может парадоксальным образом исказить статистику выживаемости: у тех, кому не имплантирован ИКД, с большой вероятностью будут не столь легко излечимые проблемы, и поэтому у них меньше шансов на успешную реанимацию после остановки сердца.

В 2006 году специалисты из Онтарио (исследование «Прекращение реанимации») сформулировали теоретическое правило, предсказывающее низкую вероятность доживания до выписки у пациентов с внебольничной остановкой сердца[41]. Если не возобновилось спонтанное кровообращение, не применялись дефибрилляционные разряды и остановка сердца не была засвидетельствована экстренными службами, то реанимационные действия рекомендуется остановить. Действительно, из 776 больных с остановкой сердца, у которых согласно этому правилу следовало прекратить реанимацию, только четверо (0,5 %) дожили до выписки из стационара. Если включить сюда дополнительные критерии (например, интервал времени до реагирования экстренных служб превышает 8 минут, в момент остановки сердца не было свидетелей), правило становится стопроцентно точным. Конечно, это не значит, что указанные факторы должны всегда считаться поводом для отказа от реанимации или что они важнее клинической оценки. И все же они могут быть очень полезны, когда надо оценить, будет ли реанимация (или продолжение реанимации) при внебольничной остановке сердца полезной или бесполезной мерой.

При остановке сердца вне стационара реанимационные мероприятия во многих случаях неизбежно запаздывают, и головной мозг страдает от отсутствия кровообращения и недостатка кислорода. Очень трудно предсказать, насколько вероятно восстановление после повреждения мозга при остановке сердца. Впрочем, некоторые пациенты действительно полностью восстанавливаются. В особых обстоятельствах полное восстановление может наступить и после длительной задержки. Это такие случаи, как поражение электрическим током, утопление, переохлаждение, отравление или анафилактический (аллергический) шок.

Данные Совета по реанимации свидетельствуют, что 50 % пациентов умирают в течение трех суток после впадения в кому, связанную с остановкой сердца[42]. В консенсусном заявлении Международного согласительного комитета по реанимации, касающемся состояния после остановки сердца, перечисляются признаки, которые позволяют наиболее надежно предсказать неблагоприятный исход (вегетативное состояние или смерть мозга): отсутствие реакции зрачка на свет, роговичного рефлекса или двигательной реакции на болевые раздражители через 72 часа[43]. Обзор литературных данных указывает на то, что отсутствие стволовых рефлексов или низкий двигательный балл по шкале комы Глазго через 72 часа с высокой степенью достоверности предсказывают плохой исход.