Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта

В 2020 году Международная ассоциация по изучению боли (IASP) указывала, что «боль и ноцицепция — это разные явления» и что «боль нельзя считать лишь следствием активности сенсорных нейронов». Тем не менее многие специалисты по-прежнему мыслят в терминах ноцицепции и ищут причины хронической боли в первую очередь в ноцицептивных процессах. И хотя уже некоторое время зреет необходимость в понятийном сдвиге, исследования хронической боли до некоторой степени продолжаются прежними путями. Например, одна статья в журнале Science крайне авторитетно утверждает, что генезис хронической боли, представленной как «болевая гиперчувствительность», связан с «пластичностью нейронов» и вписывается в научное знание о боли, ограниченное рамками физиологии, воспалительных процессов и нейропатии. В соответствии с этой моделью нейроны меняются в зависимости от того, как они активируются, модулируются и модифицируются, и составляют «континуум, состоящий из различных реакций нейронов на характер собственной активности или изменения среды», которые определяют «пользу для системы». Несмотря на упоминание «среды», интерес представляет лишь «механизм»[219]. Статья 2016 года, написанная в схожем ключе, предложила концепцию ноципластической боли, которая «определяется как боль, возникающая в связи с измененной ноцицепцией, основным механизмом которой является сенситизация». Авторы называют ноципластическую боль вероятной причиной хронической боли, регулярно выявляемой у пациентов с фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом Элерса — Данлоса, мигренью и т. д.[220] Это понятие дополняло две существующие концепции физической боли: ноцицептивную («боль от повреждения неневральной ткани») и невропатическую («боль от повреждения или заболевания нервной системы»)[221]. Таким образом, «сенситизация» нервной системы выполняет в механизме хронической боли ту же функцию, что и «повреждающее воздействие», «нарушение целостности тканей» и «заболевание» в случае острой боли, хотя и используется для обозначения боли без повреждения или нарушения тканей. Боль в любом ее проявлении по-прежнему описывается языком сенсорики и механики, в понятиях ноцицепции, через метафору неудачной коммуникации периферии и центра (спинного и головного мозга) — как физическая, биологическая проблема. В большом обзоре, опубликованном в журнале Lancet в 2021 году, утверждается, что центральную сенситизацию могут провоцировать и поддерживать «ноцицептивные сигналы, возникающие в периферических тканях», а значит, лечение периферических повреждений «потенциально может сгладить центральную сенситизацию»[222]. Словно в замкнутом кругу, этот аргумент возвращает лечение хронической боли к поиску периферического повреждающего воздействия. Он применяется не в каждом случае, но демонстрирует тенденцию различать представление о хронической боли как таковой и понимание ее социального и эмоционального воздействия. Сущность боли кроется в сухой физиологии, никак не связанной с содержанием, выражением или понятийностью. Центральная сенситизация не приводит к боли, поскольку боль должна быть наполнена содержанием, а это наполнение происходит в динамических отношениях тела и разума с окружающим миром.

Поэтому я утверждаю, что невозможно теоретически обосновать необходимость разделения хронической боли на сущность и воздействие. Изучение переживания боли в историческом контексте показывает, что гораздо плодотворнее рассматривать опыт хронической боли в качестве неотъемлемой составляющей этой боли как явления. Центральная сенситизация не менее ситуативна, чем боль при порезе или переломе ноги. Само ее существование не объясняет сущность хронической боли. В статье на страницах журнала Pain от 2016 года было предложено считать ноципластическую боль «третьим механическим дескриптором хронической боли». В ответ на этот материал Ларс-Петтер Грэннан из Департамента контроля и исследований боли Университетской больницы Осло написал письмо в редакцию, где в резких выражениях предложил отказаться от механистического подхода к этому вопросу. «Практически во всех случаях непрерывной боли, — писал он, — зафиксированы центральные изменения (затрагивающие связи, приводящие к снижению объема серого вещества мозга). Проблема в том, что эти изменения едва ли помогают понять причины возникновения боли. Пока можно говорить лишь о том, что это все структурные корреляты непроходящей боли». То же касается и ноцицепции: «Ноцицептивная активность или активность путей и кортикальных сетей не является болью», потому что боль — «это чувство, которое испытывает человек» и его нельзя свести к механике головного и спинного мозга или периферических нервов[223].