Практический психолог в детском саду. Пособие для психологов и педагогов

Фамилия, имя ребенка:_____________________________________________________

Дата рождения:_____________________________________________________

Ф. И. О. матери:_____________________________________________________

Ф. И. О. отца:_____________________________________________________

Жилищные условия:_____________________________________________________

Адрес:_____________________________________________________

Телефон: домашний:_______________; рабочий:____________________

Сведения о родителях

Возраст матери:___________; отца:______________

Состояние здоровья матери:

а) здорова;

б) страдает заболеваниями:

– гипертония;

– аллергия;

– близорукость;

– частые простудные и воспалительные заболевания;

– другие.

Состояние здоровья отца:

а) здоров;

б) страдает заболеваниями:

– аллергия;

– близорукость;

– частые простудные и воспалительные заболевания;

– другие.

Образование: матери_____________________; отца_____________________

Профессия: матери_____________________; отца_____________________

Состав семьи (проживаютвместе с ребенком):______________________

Семья распалась (да, нет), когда ребенку было_____________________лет

У ребенка неродные (мать, отец) (подчеркнуть).

Взаимоотношения в семье: хорошие, холодные, напряженные, частые ссоры.

Сведения о ребенке

Каким по счету родился_________________________________________

Течение беременности:

– обычное;

– с осложнениями;

– лежала на сохранении;

– нервные потрясения во время беременности;

– инфекционные болезни;

– частые простуды с высокой температурой.

Роды:

– в срок;

– преждевременные;

– переношенные;

– нормальные;

– затяжные;

– кесарево сечение.

Ребенок болел: редко/часто, легко/тяжело, с осложнениями.

Травмы: _ ____________________________________________________________

Операции: _ ____________________________________________________________

Состоял/состоит на учете у врача: инфекциониста, окулиста, отоларинголога, ревматолога, невропатолога, психоневролога, аллерголога, дерматолога, хирурга и др.

Физическое состояние ребенка: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное.

Аппетит: нормальный, повышенный, пониженный, избирательный.

Перечислите продукты, вызывающие аллергию, если есть такие:__________________

________________________________________________________________________________

Сон:

а) засыпает:

– быстро;

– не сразу;

б) спит:

– спокойно;

– беспокойно;

в) бывают ночные страхи, во сне говорит, ходит;

г) просыпается:

– легко;

– с трудом;

д) бывает сонлив днем.

Утомляется: часто/редко, от общения, от физических нагрузок.

Частые жалобы: головная боль, повышенная потливость, повышенная обидчивость, плаксивость, страхи.

Индивидуальные особенности: привычка сосать соску заикание, мочиться днем/ночью, памперсы, обмороки и др.

Ваши пожелания:_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________Спасибо за внимательное заполнение анкеты!

Приложение 3

Анкета для родителей 2

Ваш ребенок впервые начинает посещать дошкольное учреждение. Он попадает в новую обстановку, в большой детский коллектив, сталкивается с незнакомыми взрослыми. Для того чтобы переход ребенка в новые условия был более безболезненным, просим ответить на следующие вопросы:

Фамилия и имя ребенка_

Дата рождения_____________________________________________________________

1. С каким настроением ребенок идет в дошкольное учреждение________________

2. Как ласково его называют дома_________________________________________

3. Подвержен ли частым простудным заболеваниям_____________________

4. Какую пищу не любит, не воспринимает_______________________________________

5. Есть ли диатез_____________________________________________________________

6. Имеются ли другие хронические заболевания___________________________________

7. Переносит ли лекарственные препараты_________________________________________

8. Спит ли ребенок дома___________________________________________________________

9. Умеет ли самостоятельно

– одеваться;

– раздеваться;

– умываться;

– пользоваться туалетом.

10. Умеет ли самостоятельно и аккуратно есть_____________________

11. Умет ли самостоятельно играть_____________________

12. Любимые игрушки ребенка_________________________________________

13. С желанием ли делится игрушками с детьми_____________________

14. Охотно ли вступает в контакт:

– с детьми своего возраста;

– с незнакомыми взрослыми.

15. Проявляет ли познавательный интерес к окружающему миру, задает ли познавательные вопросы_

16. Изменилось ли поведение ребенка дома и как_____________________

17. На какие темы вам нужна консультация_________________________________________