Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Наверное, вы полагаете, что после этих слов хирург поневоле должен был осознать логику происходящего и не смог ничего ей противопоставить. Увы, теория когнитивного диссонанса утверждает, что возможен и другой исход. В глазах хирурга соотношение риска и выигрыша касалось не жизни пациентки против пары минут, потраченных на смену перчаток. Нет, жизнь пациентки противопоставлялась престижу хирурга, самооценка которого базировалась исключительно на диктуемом профессиональной средой осознании собственной непогрешимости.

Спор был далеко не окончен. Хирург еще больше укрепился в том, что прав; он готов был защищать свои суждения яростнее прежнего; он даже и думать не стал об аргументе Проновоста. «Вы ошибаетесь, – отрезал он. – Это вовсе не аллергическая реакция, и менять перчатки я не буду».

Так все могло и закончиться; обычно все заканчивается именно так. В конце концов, в операционной командовал хирург. Оспаривать его точку зрения нельзя. Однако Проновост, который из-за врачебной ошибки потерял отца и решил посвятить жизнь безопасности пациентов, не пожелал сложить оружие. Он велел медсестре позвонить декану и начальнику больницы, поскольку те были по статусу выше хирурга.

В операционной воцарилось напряженное молчание. Медсестра взяла телефонную трубку, но, взглянув на двоих мужчин, заколебалась. Она не знала, что ей делать. Даже теперь жизнь пациентки висела на волоске. Следующее прикосновение латексных перчаток могло оказаться фатальным. «Смените их сейчас же, – сказал Проновост твердо. – У пациентки аллергия на латекс. Я не позволю ей умереть только потому, что вы не захотели сменить перчатки».

Хирург сдался, лишь когда медсестра стала набирать номер. Выругавшись, он стянул перчатки и пошел надевать новые. Атмосфера разрядилась.

После операции тесты подтвердили то, что Проновост подозревал с самого начала: у пациентки и правда была аллергия на латекс. Если бы хирург настоял на своем, как случается в 99,9 % случаев, она почти наверняка умерла бы.

Очевидно, что отсутствие прогресса в ключевых сферах человеческой деятельности теснейшим образом связано с нежеланием учиться на ошибках. В данном случае речь идет о здравоохранении, но то же самое происходит почти везде.

Подумайте вот о чем: порой врачи забывают о своих ошибках, потому что однажды предпочли закрыть на них глаза. Нельзя сказать, что врачи нечестны; часто они попросту не знают, что переосмысляют реальность в свою пользу, потому что делают это подсознательно. Если бы все инциденты расследовались независимыми экспертами и ошибки выявлялись при анализе данных «черного ящика», врачи вынуждены были бы их признавать и на них учиться. Однако нормальные независимые расследования почти не проводятся. Более того, такие расследования обычно основываются на информации, представленной профессионалами, а в культуре, осуждающей ошибки, эта информация утаивается.

Следовательно, врачи совершают одни и те же ошибки снова и снова, при этом укрепляясь в мнении о своей непогрешимости. Все это, в свою очередь, увеличивает связанный с ошибками когнитивный диссонанс и делает цикл еще более замкнутым. Признание ошибок угрожает самооценке настолько, что в некоторых случаях хирурги (порядочные, честные люди!) скорее пойдут на риск убить пациента, чем признают, что ошиблись. Известный врач Дэвид Хилфикер писал об этом так:

Врачи скрывают свои ошибки от пациентов, от других врачей, даже от себя… Ужасные последствия ошибок, повторяющиеся обстоятельства для их совершения, нежелание считать себя виновным и профессиональное стремление не признавать ошибки – все это в совокупности ставит медика перед невыносимой дилеммой. Мы видим, к какому кошмару приводят наши ошибки, но не хотим испытывать связанные с ними эмоции [126].

И еще один, последний кусочек мозаики, демонстрирующей масштаб замалчивания в здравоохранении. До сих пор мы не пытались разобрать явление на составные части. Кто скрывает ошибки чаще всего? Может быть, медсестры или младший медицинский персонал? Или все-таки врачи и руководители больниц, люди с дипломами престижных вузов, облеченные властью управлять медицинской индустрией?

Вряд ли вы удивитесь, узнав, что верен второй ответ. Интеллект и высокий социальный статус в сочетании с когнитивным диссонансом и самомнением – один из самых внушительных барьеров на пути прогресса в современном мире. Согласно исследованию, проведенному в 26 учреждениях экстренной медицинской помощи США, почти половину зарегистрированных ошибок совершают медсестры. Зарегистрированные ошибки врачей составляют менее 2 % [127].