Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Если бы Питера Проновоста не было в операционной в тот день, когда пациентка чуть не скончалась от аллергии на латексные перчатки, дело не просто закончилось бы ее смертью. Хуже всего то, что эта смерть никого ничему не научила бы. Неудачу истолковали бы как случайность; вину возложили бы на необычные симптомы, а о перчатках никто и не вспомнил бы. И ничто не помешало бы хирургу в следующий раз повторить ту же самую ошибку.

Сегодня Проновоста называют самым влиятельным врачом Америки. Его самоотверженная борьба за безопасность пациентов спасла тысячи жизней. Его наградили стипендией Макартура – ее иногда еще называют «грантом для гениев». В 2008 г. Проновоста включили в список ста самых влиятельных людей планеты. Но тогда, в той операционной, он был всего лишь младшим врачом. Даже теперь он признает, что пациентка выжила чудом:

Пациентке повезло – у меня к тому моменту уже была репутация борца за безопасность больных. Вот почему я храбро вступил в перепалку с хирургом… Но что было бы, если бы моя карьера едва начиналась? Пошел бы я на такой риск? Вероятно, нет. Если бы пациентка умерла, в ее смерти была бы «виновна» в первую очередь аллергия, а не хирург. Похожие трагедии разыгрываются каждый день в больницах по всей стране. Какому количеству пациентов в результате причинили вред, сколько больных умерло? Узнаем мы это когда-нибудь или нет? [128]

VI Реформа уголовного правосудия

1

Трофим Лысенко был биологом. Он родился в крестьянской семье на западе России. В 1920-х Лысенко заявил, что нашел способ увеличивать урожайность, и был замечен вождями коммунистической революции [129].

Метод Лысенко был не столь успешен, как он утверждал, однако молодой ученый был честолюбив и политически подкован. За десять лет он сделал блестящую академическую карьеру. В 1935 г. он стал членом Всесоюзной академии сельскохозяйственных наук имени Ленина (ВАСХНИЛ).

Именно тогда он решился начать главную игру своей жизни. В первой трети XX в. генетика – наука, которая базировалась на трудах немецкого монаха и ученого Грегора Менделя, – еще только начинала развиваться. Генетики утверждали, что наследственность закодирована в мельчайших структурных единицах организма, называемых генами, и может быть описана при помощи статистических законов. Лысенко часто и откровенно критиковал эту новую теорию, со временем все больше противопоставляя себя основному направлению научной мысли.

Лысенко был далеко не глуп. Он все рассчитал: чем громче звучит критика, тем больше любят академика Лысенко советские вожди. Марксизм стремился доказать, что человеческую природу можно формировать осознанно. Генетики, полагавшие, что некоторые свойства живых организмов передаются из поколения в поколение, казалось, противоречили этой доктрине. Лысенко стал защищать противоположную идею: черты, приобретенные организмом в течение жизни, могут быть переданы его потомкам. Иногда эту концепцию называют ламаркизмом – по имени создавшего ее Жана Батиста Ламарка.

Научные идеи должны подтверждаться или опровергаться рациональными аргументами и фактами. Наука имеет дело с информацией, а не с догмой. Лысенко понимал, что одними только аргументами генетиков замолчать не заставишь. Тысячи ученых по всей стране были воодушевлены новым подходом, который предлагала генетика. Они искренне верили в интеллектуальные преимущества этого подхода и считали генетику многообещающей наукой. Кроме того, они располагали данными, подтверждавшими их взгляды.

Поэтому Лысенко подошел к проблеме с другой стороны: вместо того чтобы ввязаться в спор, он попытался его прекратить. Фактически Лысенко призвал Сталина запретить новую теорию. Сталин согласился, и не потому, что генетика была неполноценной с научной точки зрения, а потому, что она противоречила коммунистической идеологии. Сталин и Лысенко объявили генетику «буржуазной лженаукой». Идеи Ламарка в то же время получили одобрение коммунистов.

Тех, кто отступал от линии партии, безжалостно преследовали. Многих генетиков казнили (среди них были Израиль Агол, Соломон Левит, Григорий Левитский, Георгий Карпеченко и Георгий Надсон) или сослали в лагеря. Николай Вавилов, один из наиболее выдающихся советских ученых, был арестован в 1940 г. и скончался в тюрьме в 1943-м. Любые генетические исследования были запрещены, по всей стране научные коллективы осуждали и изгоняли генетиков.