Пропедевтика внутренних болезней

• при нефротоксической ОПН (токсическая почка) – быстрое выведение токсического вещества из организма (промывание желудка, введение антидотов, гемосорбция и др.);

• при ренальных формах ОПН – тщательное лечение заболевания почек;

• при массивном гемолизе – обменное переливание крови;

• при ОПН на фоне сепсиса – интенсивная антибактериальная терапия;

• при окклюзии мочевых путей – незамедлительная нефростомия.

Устранение шока в начальный период – важный компонент лечения и профилактики ОПН. В комплексном лечении его, помимо восполнения объема циркулирующей крови, в зависимости от ситуации показано введение допамина (допмина), глюкокортикоидов (преднизолона, гидрокортизона), применение осмотических диуретиков, антикоагулянтов (при развитии АВС-синдрома в шоковом периоде) и др.

2. Олигоанурическая фаза ОПН

В эту стадию больные чаще всего погибают от следующих причин: гипергидратации (отек легких, мозга); гиперкалиемии (остановка сердца); метаболического ацидоза с нарушением дыхания и кровообращения; гиперазотемии.

В связи с этим лечебные мероприятия в этой фазе выполняются по следующим направлениям:

• Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного (малобелковая диета, применение анаболических препаратов (ретаболил внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю). Рацион больного должен состоять преимущественно из углеводов и жиров. При невозможном приеме пищи через рот необходимо наладить зондовое и парантеральное питание.

• Поддержание оптимального баланса жидкости. Необходимо тщательно учитывать количество введенной жидкости внутрь (через рот или парактерально) и выделенной с мочой (водный баланс). Большинство специалистов считают, что оптимальное назначающееся количество жидкости в сутки равно объему потерь воды с мочой и калом + 400 мл.

• Коррекция электролитных нарушений (гиперкалиемии, гипонатриемия, гипокальциемии).

• Коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия (КЩР): при ацидозе внутривенное капельное введение 4,2% раствора гидрокарбоната натрия, промывание желудка и кишечника раствором соды, питье щелочных минеральных вод. Для купирования метаболического алкалоза внутривенно вводят 30-50 мл 10% раствора кальция глюконата.

• Дезинтоксикационная терапия и борьба с азотемией. Обеспечивается это такими активными методами как гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция. Самым эффективным методом из вышеуказанных является гемодиализ (применение аппарата «искусственная почка»).

3. Период восстановления диуреза.

В эту фазу в силу выраженной полиурии может наступить выраженная дегидратация, потеря электролитов (натрия и калия). В эту фазу в силу ослабления иммунитета возможны инфекционные осложнения. Поэтому основными лечебными мероприятиями в эту стадию должны быть:

• лечебное питание;

• коррекция нарушений водного баланса;

• коррекция нарушений электролитного баланса;

• лечение инфекционных осложнений;

• лечение анемии.

4. Лечение в восстановительном периоде. В этот период продолжается наблюдение за показателями функционального состояния почек, суточным диурезом, уровнем электролитов в крови, показателями азотемии, общего анализа крови. Постепенно расширяется диета, возможен переход к базовой диете Б. При отсутствии противопоказаний – санаторно-курортное лечение.

Синдром хронической почечной недостаточности

К хронической почечной недостаточности (ХПН) приводят различные хронические диффузные заболевания почек, вызывающие прогрессирующий диффузный нефросклероз. Начальные признаки ХПН появляются лишь при гибели более 75% всех нефронов. В течение хронической почечной недостаточности различают два периода.

1. Скрытый период – когда нарушения работы почек клинически не проявляются и обнаруживаются только специальными лабораторными методами: уменьшается клубочковая фильтрация (норма – 90-130 мл/мин). Несколько позже снижается концентрационная способность почек (разница между цифрами максимальной и минимальной плотности при пробе по Зимницкому менее 8, при норме не менее 10), выявляются начальные нарушения реабсорбции почечными канальцами, появляется небольшая полиурия (суточный диурез 2,0-2,5 л) за счет снижения канальцевой реабсорбции, никтурия. Незначительные нарушения функции почек выявляются также методом радиоизотопной нефрографии. Азотвыделительная функция почек еще не нарушена.

2. Явный период ХПН проявляется клинически картиной гиперазотемии и уремии. Наблюдается снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек, выраженная гипоизостенурия (относительная плотность всех порций мочи колеблется в пределах 1009-1011, т.е. приближается к плотности первичной мочи) и выраженная полиурия за счет уменьшения реабсорбции воды в почечных канальцах. В эту стадию могут наблюдаться нарушения электролитного обмена: гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия. Гиперазотемия наблюдается периодически при обострении основного заболевания.