Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, но они часто важны, например для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца/матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жесткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга: от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом и доступен для него только в определенное время, например после обхода. Его ценят неуверенные в себе, зависимые и тревожно-мнительные пациенты. Доминантный врач использует директивные выражения типа: «Вы должны….», «Во что бы то ни стало….», «Никогда не делайте…». Иногда принцип доминантности успешен при проведении гипнотерапии, но такой врач раздражает тонко чувствующих, эгоцентричных и достаточно интеллектуальных пациентов, которые ценят демократичность.

Б) Врач-эксперт

Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцироваться от нее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики. Врач-эксперт разъясняет и уточняет. Он использует выражения типа: «Скорее всего, у Вас это связано…», «Для постановки окончательного диагноза нам необходима еще неделя и дополнительное исследование». Эта тактика особенно важна при подозрении органической патологии, а также для больных эпилепсией.

В) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как «внимательного» потому, что не замечают, как во время продолжительной беседы он засыпает. Обычно такой врач использует лишь уточняющие вопросы, но не стремится заслоняться от линии, излагаемой пациентом. Такая врачебная тактика важна для оценки продуктивных переживаний, таких как бред и галлюцинации.

Г) Врач-помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и дает понять, что основные силы, способные помочь пациенту, находятся не за пределами, а внутри его. Врач считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальную особенность и уникальность личности и судьбы пациента. Врач не стесняется сказать ему о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента. Он стремится использовать недирективные выражения типа: «Может быть, иногда Вам следует этого избегать….», «Хотелось бы, чтобы Вы меня поняли…». Некоторые пациенты оценивают такого врача как нерешительного, неуверенного в себе, но в целом пациенты, страдающие невротическими расстройствами, ценят такого специалиста.

2.1.3. Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать ее для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец, пациент может быть «трудным»[3].

А) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются врачом, персоналом или близкими как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем. Только описание боли включает более сорока определений, например: «жгучая», «стреляющая», «пульсирующая» и т. д.; при этом каждое описание боли важно не только для диагностики, но и для понимания степени вовлеченности личности в страдание.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь как в иную внутреннюю реальность являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников. Уход сопровождается часто всей атрибутикой болезни: разговорами только о ней, подчинением всех интересов лечению, употреблением множества препаратов, часть которых постоянно находится рядом с пациентом.

В) Неискренность