Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

П.[4] Меня беспокоит раздражительность. Раздражает все: звуки, люди, необходимость идти на работу…

В.[5] Что еще Вас беспокоит?

П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые: когда жена пристает со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына…

В. Кроме раздражительности что еще Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходима тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, который отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающему это признать, можно задать вопросы: как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичного или даже «алогичного» на другую тему. Такое отсутствие логики — лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.

В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?

П. Но кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.

В. Где именно она болит?

П. В висках.

В. Какие боли, то есть: сжимает, давит, распирает, пульсирует?

П. Пульсирует.

В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?

П. Да.

В. Распространяется ли куда-либо головная боль?

П. В этом все и дело: кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой таламический характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

Ниже приведен пример направленной техники у пациента с подозрением на бред отношения. Его поведение дома свидетельствовало о повышенной подозрительности, но он отказывается говорить о своих переживаниях.

П. Меня ничто не беспокоит, я совершенно здоров.

В. А ранее Вас что-либо беспокоило?

П. Нет, ничего. Правда, в прошлом году у меня был перелом ключицы, и мне делали операцию.

В. Как Вы перенесли эту боль?

П. Это было ужасно, но еще неприятнее было отношение ко мне травматологов. Они как будто специально усиливали боль.

В. Но травматологи постоянно имеют дело с болью, а могут другие люди также намеренно раздражать Вас?

П. Это случается последнее время. Как будто все начали меня замечать и обсуждать мое поведение за спиной. Но ведь теперь такое время.

В. Может быть, они желают Вам добра?

П. Как бы не так. Зачем в таком случае подговаривать мою дочь?