Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время, когда степень выраженности аффекта снизится, можно вернуться к игнорируемой теме. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания, т. е. нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом. Приведем пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.

В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.

П. Это не настоящий отец.

В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.

П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.

В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.

П. (на фоне усиления экспансии) Я намерен их пересмотреть.

В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне: я знаю, что он очень успешно учится в университете.

П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с пациентом, высказывающим идеи величия, тактика первоначальной девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной «скачке идей».

Девальвация может быть даже научно обоснована: так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют свои убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, отклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером. Иногда необходима девальвация отношения к пациенту его родственников, которые нередко сами являются психически больными. В этом случае они могут настаивать на более продолжительной госпитализации или преждевременной выписке, назначении «экзотических» препаратов, психоэнергетических воздействиях.

2.2.2.2. Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип «суровой доброты» и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

П. Мне так все это надоело, и никто не может помочь, я уже был у всех известных психиатров, целителей и экстрасенсов.

В. Вы упомянули, что консультировались у врачей А., Л. и Д. А Вы принимали те препараты, которые они Вам назначили?

П. Нет Правда, после А я принял одну таблетку, но она мне не помогла.

В. В этом случае я тоже не смогу Вам помочь, поскольку не уверен, что Вы будете выполнять мои назначения, очень похожие на назначения А.

2.2.2.3. Преувеличение