Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

При элективном (избирательном) молчании (по галлюцинаторным или бредовым причинам) на прямой вопрос врача при направленной технике иногда требуется промежуточное заключение.

В. Почему Вы не отвечаете на вопрос о своем самочувствии?

П. (молчит)

В. Обычно молчание означает, что говорить не хочется.

П. (молчит)

В. Но иногда молчание означает, что что-либо или кто-либо запрещает говорить.

П. Мне нельзя об этом говорить.

В. Но Вы можете просто намекнуть или написать.

П. (пишет) Они уже здесь. (Показывает пальцем на телефон, подразумевая подслушивание).

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдений поведения пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть: на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

П. Совершенно непонятно, почему мне снится всегда тот же кошмар: будто все умерли, и я осталась совсем одна?

В. Неужели сон снится каждую ночь?

П. Нет, только тогда, когда муж уезжает в командировку.

В. В детстве бывали такие сновидения?

П. Да, теперь я вспомнила: после того, как погибли родители, мне снился такой сон, мне было шесть лет.

В. С чем Вы теперь связываете свой сон?

П. Может быть, с тем, что я опять боюсь остаться одна.

В технике прояснения возможно применение свободного ассоциирования. В этом случае врач спрашивает о том, какие аналогии или картины возникают в воображении пациента в связи с его переживаниями.

П. Я боюсь посещать этот рынок и вообще центр города.

B. Вы можете объяснить почему?

П. Нет.

В. У Вас возникает какой-нибудь образ того, что Вам мешает?

П. Это что-то вроде стены, через которую я не могу перелезть.

В. Может быть, эта стена похожа на какую-то другую стену из Вашего прошлого, а может быть, это просто препятствие?

П. Лет десять назад я не мог преодолеть препятствие отвечать на вопросы преподавателя, у меня возникал комок в горле и страх.

В. Этот страх аналогичен страху быть в толпе людей?

П. Теперь мне ясно, что это тот же страх.

2.2.2. Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента именно в данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и дает им номер своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить «строгое» лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах, задача которых — прояснить проблемы неправильного отношения к больным, переживание чувства вины врачом в результате неточного диагноза и другие вопросы отношений между врачом и пациентом. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

2.2.2.1. Игнорирование и девальвация