Психические расстройства. Шизофрения, депрессия, аффективность, внушение, паранойя

Несколько имбецильный, весьма застенчивый, покорный и вместе с тем глубоко религиозный человек с аффективной установкой, слегка направленной в сторону депрессии, но не выходящей за пределы нормы, женится на женщине иного вероисповедания, к которой его влечет физическая любовь. Он испытывает по этому поводу угрызения совести в течение нескольких лет, но не может расстаться со своей женой. Представителем небесного гнева является сильная личность – пастор, который венчал пациента и с которым последний сохранил связь. До своего вступления в брак он чувствовал настоятельную потребность спросить у этого человека совета, но не посмел явиться к нему с таким вопросом. Случилось так, что он прошел мимо этого пастора, не поклонившись ему, Его долго угнетает, словно грех, что с ним могло произойти нечто подобное. По видимому, будущий пациент решил уже тогда остерегаться, чтобы в будущем с ним не повторился такой случай; должно быть, он пришел к заключению, что лучше кланяться больше, чем меньше. Как он этого ни остерегался, но несколько лет спустя с ним случается то же самое, и на этот раз на карту ставится уже не небесное, а земное благополучие: он говорит о своем намерении переменить место и забывает поклониться своему хозяину, от которого он еще зависит и который может ему повредить выдачей плохой рекомендации. Характерно для слабости пациента то обстоятельство, что он не оставляет места, а переносит придирки и позволяет хозяину и товарищам по работе, как он думает, издеваться над собой. Вследствие этого он ставит себя в такие условия, что его боязливый аффект постоянно получает новую пищу, что он не может от него освободиться и что однажды образовавшиеся бредовые идеи имеют время зафиксироваться: больной становится неизлечимым.

В предыдущем издании мы при дифференциальном диагнозе этого случая возражали против шизофрении и допускали лишь некоторую вероятность паранойи. Теперь же мы скорее склоняемся к предположению, что здесь имел место шизофренический процесс. Но и в настоящее время нельзя с уверенностью признать наличие в данном случае шизофренического процесса, так как пациент дебилен, а весьма вероятно, что олигофрены, заболевающие паранойей, могут иметь слуховые галлюцинации и без шизофренического процесса. Во всяком случае есть много олигофренов-параноиков, которые слышат голоса и у которых никогда не бывает специфических шизофренических симптомов. Точно также у олигофренов могут возникать и без привходящей шизофрении стереотипии вроде поклонов, которые, впрочем, исчезли уже много лет тому назад.

Несмотря на шаткость диагноза, я привожу этот пример еще и теперь, так как он подходит для иллюстрации бредовых механизмов, общих как для параной, так и для параноидного больного.

Глава о паранойе в первом издании имела целью показать, что бредовая система возникает при известном предрасположении путем кататимного действия аффектов. В настоящее время в этом нет больше надобности, так как признание психогенетического понимания бредовых систем вызывает еще споры разве только в отдельных деталях, в основных же положениях и в целом оно принято. Крепелин в 8-ом издании (1915) своего учебника на стр. 172 описывает паранойю как «вытекающее из внутренних причин, незаметно подкрадывающееся развитие стойкой, непоколебимой бредовой системы, которая протекает при полной сохранности сознания и упорядоченности мышления, хотения и действия». Однако, «внутренние причины» представляют собой лишь часть условий, необходимых для возникновения параной; и у Крепелина на эти «внутренние причины» наслаиваются психические механизмы. Я ссылаюсь также на труд Ганса В. Майера и на анализ «сенситивного бреда отношения», проведенный Кречмером, который разработал его несравненно шире, глубже и тоньше, чем это мог бы сделать я. Хотя его исследование касается таких случаев, которые я по большей части (если не исключительно) отнес бы к шизофреническому кругу, но так как самое формирование бреда принципиально обусловливается действием одних и тех же сил и механизмов, что и при паранойе, то указанная работа оказывается ценной и для понимания рассматриваемых нами вопросов.

Для того, чтобы развернуть во всю ширь вопрос о паранойе, понадобилась бы отдельная монография, а для окончательного ответа на этот вопрос не наступило еще время, несмотря на значительные успехи, достигнутые в этом направлении.

Поэтому я хотел бы лишь указать вкратце, как я представляю себе связь между бредовой системой и эффективностью; с этой целью я привел (кроме прежних) еще три истории болезни, которые иллюстрируют мою точку зрения.

Под паранойей я понимаю только описанную Крепелином под этим названием группу болезней с характерной для нее незыблемой бредовой системой без значительных нарушений мышления или аффективной жизни, а, следовательно, без слабоумия и без галлюцинаций, придающих картине болезни особую окраску, причем (подобно тому, как это раньше делал Крепелин) я включаю туда соответствующие этим условиям сутяжные формы.