Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов

Важно признать, что кляйнианский подход является лишь одним из многих, которыми руководствуются аналитики, изучающие эту и связанные с ней области психической жизни. Например, препятствия прогрессу и контакту часто изучаются в контексте тематики «расстройства характера» и «сопротивления характера». Иногда исследуются различные диагностические типы структуры характера, и в этой области важная работа была проделана Кернбергом (Kernberg, 1967, 1975, 1976, 1979, 1983), который подробно описал и отделил друг от друга группы нарциссических и пограничных пациентов. Для каждой из них он предписал особые стратегии лечения, в том числе значительно отступающие от классической психоаналитической техники. Кернберг полагает, что возможно описать особые типы организации личности и классифицировать пациентов соответствующим образом. В своей работе он подчеркивает различия в типах патологической организации личности, тогда как я стремлюсь определить общие для всех них черты.

Многие другие авторы описывали расстройства характера с разных точек зрения, например: Нюнберг (Nunberg, 1956), Лёвальд (Leowald, 1962, 1978), Гительсон (Gitelson, 1963), Лёвенстайн (Loewenstein, 1967), Джиоваччини (Giovacchini, 1975, 1984) и Купер (Cooper, 1986). Лэкс (Lax, 1989) выполнил обзор некоторых из этих работ, где препятствия прогрессу в анализе связываются с защитами характера.

Исследование стадий развития и влияния на них фиксаций и регрессий – другой подход, широко используемый при изучении проблемы состояний застревания и пациентов, находящихся вне зоны контакта. В работах Балинта (Balint, 1968) и Винникотта (Winnicott, 1958, 1965, 1971) делается акцент на регрессиях к состояниям психики, в которых развитие протекает медленно или вовсе отсутствует. Кроме того, Винникотт исследовал ситуацию, когда настоящий контакт с пациентом затруднен развитием «ложной самости» (Winnicott, 1960), при определении которой использовалось данное Дойч (Deutsch, 1942) описание «как если бы» личности. Особенно важны в изучении психических убежищ работы Винникотта по переходным объектам и переходным пространствам (Winnicott, 1953, 1971). Между переходными пространствами и психическими убежищами существует много общего, но есть также и важные различия. В частности, Винникотт придает переходной области особую значимость, которая заключается в том, что эта область является местом культурного и личностного развития. С моей точки зрения, это область бегства от реальности, где не происходит никакого истинного развития. На мой взгляд, убежище часто служит местом отдыха и способствует облегчению тревоги и боли, но истинный прогресс возможен только в том случае, если пациент выходит из него.

Многие авторы устанавливают связи с исследованиями детского развития, и эта область психоаналитической науки находится под сильным влиянием работ Маргарет Малер (Mahler, Pine and Bergman, 1975; Lax, Bach and Burland, 1980). Особенно значимо здесь исследование «сепарации – индивидуации», где Малер сосредоточивается на сепарационной тревоге и развитии чувства отдельности у младенцев и маленьких детей. Несколько иной подход, также соотносящий патологии развития с психическими структурами и организациями, использует Фонаги. Он вводит важное понятие «теории души», описывающее развитие у ребенка способности рассматривать свои объекты как реальных людей с их собственными душевными состояниями. Фонаги (Fonagy, 1991) обсуждает эту идею в связи патологией одного пограничного пациента, получившего травму в детстве, и вместе с Мораном (Fonagy and Moran, 1991) описывает процессы развития, ответственные за различные виды сбоев в развитии, приводящих к пограничной патологии.

Подробный обзор этих и многих других работ на данную тему уведет меня слишком далеко от главной цели этой книги. Полагаю также, что не имеет практического смысла детально рассматривать здесь ряд базовых понятий, сформулированных в работах Кляйн и ее последователей. В частности, я предполагаю, что читатель в некоторой степени знаком с понятиями «проективная идентификация» (Klein, 1946; Rosenfeld, 1971b; Feldman, 1992; Spillius, 1988a, 1988b) и «контейнирование» (Bion, 1959, 1962a, 1963; Britton, 1992), необходимыми для полного понимания патологических организаций личности.

Нарциссические объектные отношения и проективная идентификация