Психосоматика. Психотерапевтический подход

Если этот «защитный механизм» срабатывает, то постепенно человеческая «обусловленная беспомощность» достигает такого уровня, что он оказывается уже не в плену депрессии, а под безжалостным прессом собственной апатии. Состояние апатии может быть выражено больным просто: «Ничего не хочется, хочется лежать и смотреть в стену». Апатия – это не бессилие в прямом смысле этого слова, это скорее психологическое бессилие, возникшее в результате последовательно развивающегося во время депрессии «защитно-охранительного торможения», как называл его И.П. Павлов. Специфика этого состояния заключается в том, что больного практически невозможно как-то воодушевить, растормошить, он ни о чем не думает и думать не хочет. Впрочем, развитие апатических расстройств у пациента с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) – явление достаточно редкое, обусловленное не столько самой этой патологией, сколько апатическим радикалом, содержащимся в психическом аппарате данного пациента. Такие пациенты достаточно быстро перестают ходить по врачам, ограничиваясь избеганием ситуаций, провоцирующих их вегетативные пароксизмы, которые, кстати сказать, в этом случае не имеют свойства генерализироваться и усложняться новыми и новыми опасениями, оставаясь в рамках тех ситуаций, где этот страх смерти или подобные ему впервые появились.

Таковы в общих чертах «психиатрические жалобы» больных вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), которые, впрочем, приходится выявлять активно, и при этом необходимо помнить, что наблюдение за пациентом скажет врачу больше, чем его расспрос. Так или иначе, но главное, что должен заметить врач в своем пациенте, – это тревогу, поскольку именно она является родоначальником всех прочих симптомов этих больных, начиная с собственно дисфункции вегетативной нервной системы и заканчивая астенизацией или апатией. Впрочем, тревога, как правило, лежит на поверхности, ведь пациенты с вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункцией) – это сама озабоченность: они напряжены, беспокойны, болезненно фиксированы на своем состоянии и сами требуют помощи, чего от большинства «нормальных» соматических больных, к сожалению, так трудно дождаться.

Дифференциальная диагностика

Есть среди больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) те, диагноз которым можно поставить, как говорят, с порога. Они сообщают о том, что их болезнь больше воображаемая, нежели реальная, одним своим видом. Яркая косметика и вычурный наряд, карикатурно подчеркнутая манерность жестов, страдальческий тон в голосе и исключительная настойчивость в деле привлечения к себе внимания врача – все эти «стигмы» выдают «истериков» с головой. Конечно, эти лица, благодаря своему богатому воображению и склонности к драматизации аффекта, обладают куда большими шансами заполучить соматоформную вегетативную дисфункцию. Однако вегетативный условный рефлекс в своем роде космополитичен и поражает людей вне зависимости от того, какова их психическая конституция.

Особенную диагностическую трудность для врачей общей практики составляют те пациенты, у которых то или иное соматическое проявление соматоформной вегетативной дисфункции выступает относительно изолированно, без очевидно проступающих невротических симптомов, а сами пациенты, вследствие, например, астенической или, например, шизоидной акцентуации, не производят впечатление «типичных невротиков». Наконец, многие пациенты проявляют поражающую врачей «сознательность» и сами говорят, что страдают от «своих нервов» и если бы меньше о своей болезни думали, то и болезнь была бы меньше. Впрочем, подобной «сознательности» больных вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) вряд ли можно доверять. На самом деле, как правило, они думают о том, что их «нервы расшатались от этой болезни», а не болезнь вызвана нервами, но так или иначе все-таки таких пациентов легче уговорить проконсультироваться у психотерапевта.

Кроме того, врачей общей практики может вводить в заблуждение наличие у пациента тех или иных объективных признаков соматического страдания. Современные методы исследования позволяют выявить значительное число различных показателей, которые могут рассматриваться как болезненные, однако зачастую такие «болезненные» показатели не вызывают каких-либо (или столь выраженных) расстройств у лиц, не фиксированных на своем самочувствии по невротическим причинам. Поскольку же вегетативные кризы – явление распространенное и могут, как утверждает научная мысль, встречаться при самых разных соматических заболеваниях, то вопрос дифференциальной диагностики действительно в ряде случаев оказывается не из простых.

Конечно, самым эффективным способом дифференциальной диагностики является последовательная и всесторонняя диагностика предполагаемого заболевания. Впрочем, диагностические критерии, разумеется, лишними быть не могут, поэтому нижеследующие позиции врачу должны пригодиться.