Психосоматика. Психотерапевтический подход

I. Несоответствие объективных данных о состоянии пациента характеру приводимых им жалоб.

Здесь прежде всего оценивается тяжесть соматического страдания (если возможно его выявить) с одной стороны, и субъективная оценка своего состояния пациентом – с другой. Впрочем, установленное несоответствие по этим двум пунктам еще ничего не говорит о причинной связи – то ли действительное соматическое заболевание, пусть и не развернувшееся еще в полной мере, вызывало данные психологические реакции пациента, то ли серьезного соматического заболевания нет и в помине, а есть лишь вегетативная реакция (в той или иной степени закрепившаяся), свидетельствующая о психогении.

Как бы там ни было, но какие-то определенные соматические симптомы у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) всегда обнаруживаются. Это и увеличение частоты сердечных сокращений, и боли в области сердца (за грудиной, в левой половине грудной клетки), и экстрасистолии, и повышение (или понижение) артериального давления, и изменение характера внешнего дыхания и т. д. Однако здесь стоят задачи адекватной оценки симптома.

Нельзя на сто процентов доверять сообщениям больных о тех или иных симптомах. Когда, например, больной с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) говорит о сердцебиении, он, как правило, имеет в виду, что в те или иные периоды времени начинает ощущать работу своего сердца («сердце колотится», «выпрыгивает» и т. п.), но это еще вовсе не означает, что частота сердечных сокращений реально выросла или значительно выросла. Такая же ситуация складывается и с оценкой больным состояния своей дыхательной функции. То, что больные называют «удушьем», – зачастую лишь субъективное чувство «нехватки воздуха», и эти больные настолько боятся, что им «не хватит воздуха», что фактически забывают выдыхать перед очередным вдохом, а зачастую просто под воздействием страха задерживают дыхание. Все это, конечно, влияет на их состояние, но отнюдь не является «удушьем».

Необходимо помнить, что пациент медицинского образования не имеет, а потому судит о своих симптомах весьма специфическим образом, однако пользует при этом медицинскую терминологию. Для него, например, свидетельством «повышенного артериального давления» является рост показателей со 120/75 мм рт. ст. до 125/80 мм рт. ст. Разумеется, врач не обратил бы на эти, с позволения сказать, «колебания» никакого внимания, поскольку знает, что цифры систолического давления могут доходить до 200 мм рт. ст. и более. Но пациенту это, как правило, неизвестно, а потому пять единиц туда, пять сюда – это уже «колебания артериального давления», о котором он и сообщает своему врачу. Вот почему врач должен прежде всего ориентироваться на регистрируемые им самим данные, а также досконально выяснять, что именно пациент имеет в виду, когда сообщает ему тот или иной медицинский термин.

Впрочем, даже если какие-то соматические симптомы выявлены вполне отчетливо, необходимо определить – могут ли они объяснить тяжесть состояния пациента. Разумеется, в подавляющем большинстве случаев вегетативные жалобы пациентов имеют какой-то «материальный» субстрат, однако это вовсе не означает, что пациенту следовало бы от них ежедневно «умирать». Иными словами, критерий считается положительным, когда выявленные объективные признаки соматического страдания (если они все-таки обнаруживаются) не могут приводить (или не приводят у большинства других пациентов) к предъявляемым пациентом субъективным эффектам.

II. Поведение пациента не соответствует типичному поведению больного, страдающего соматическим заболеванием.

Поведение пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) и поведение пациентов с соматическим заболеванием, как правило, существенно различаются.

Пациенты с соматическим заболеванием в подавляющем большинстве случаев пытаются игнорировать симптомы своего недомогания и всячески дезавуируют перед врачом симптомы своей болезни, боясь требований о госпитализации или назначения каких-то «бесполезных и вредных лекарств». Больные с соматической патологией, как правило, недостаточно осознают тяжесть своей болезни и необходимость лечения. Они зачастую избегают дополнительных консультаций и обследований, минимизируют прием лекарственных средств, нарушают режим терапии и обращаются за помощью только на высоте страдания, не желая затевать длительное и, по всей видимости, «не необходимое им лечение» (Зимбардо Ф., Ляйппе М., 2000).