Психосоматика. Психотерапевтический подход

III. Выявленные симптомы соматического недомогания не вкладываются (недостаточны или избыточны) в картину какой-либо определенной соматической нозологии.

Любое соматическое заболевание проявляется определенным перечнем симптомов (синдромов), а также определенной соотнесенностью этих симптомов друг с другом. Кроме того, все эти симптомы появляются в определенной последовательности, имеют свою динамику и должны нивелироваться теми или иными медицинскими воздействиями. В случаях, когда подобной структуры симптомов (синдромов) не обнаруживается, всегда следует думать о психической природе расстройства, которая может быть как невротической (в случае, например, соматоформного расстройства), так и психотической (в случае «маскированной депрессии»).

Особенность больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) – это полиморфизм жалоб, то есть они всегда полисистемны. Человек, страдающий ишемической болезнью сердца, страдает именно ишемической болезнью сердца с ее специфическими симптомами и характером развития; больной с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) страдает и сердцем, и головой, и желудком, и мочевым пузырем. Впрочем, эти пациенты настолько подробно рассказывают о своих «основных жалобах», что у врача иногда просто силы духа не хватает узнать что-нибудь еще, хотя, можно быть уверенным, у этих пациентов всегда есть что сказать. Как уже отмечалось выше, о части своих симптомов, например, со стороны желудочно-кишечного тракта эти больные или боятся рассказывать («испытывают неудобство»), или же не считают их относящимися к делу, что может сформировать у врача иллюзию моносистемности симптоматики пациента.

Наконец, при оценке симптома заболевания необходимо учитывать не только его фактическое наличие (или отсутствие), но и то, как он себя ведет в тех или иных условиях. Так, например, стенокардия напряжения будет характеризоваться отчетливой связью с физическими нагрузками, тогда как кардиалгии у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) если и продемонстрируют некую связь с физическими нагрузками, то весьма специфическую. Например, по дороге на работу кардиалгии возникают у пациента почти постоянно, но при переезде на дачу (куда более тяжелом и длительном), напротив, никогда не возникнут. Поэтому в целях адекватной оценки симптома необходимо не только слушать больных, но и подробно их расспрашивать – возникают ли боли в области сердца в таком-то или таком-то случае. С этой же целью выясняется и то, как ведет себя «стенокардия» при приеме, например, нитроглицерина; если она никак от него не зависит или же временной промежуток составляет более критических 5–7 минут, то, разумеется, думать об ишемической природе этой боли было бы неправильно.

Кроме того, у пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), как правило, наблюдается и множество других «заболеваний», то ли функциональных, то ли психосоматических. Наиболее часты – остеохондроз, артриты, нейродермиты, гастриты, дискинезии желчевыводящих путей, эндокринные расстройства, в анамнезе может быть язвенная болезнь; впрочем, здесь возможны самые разнообразные сочетания. Симптомы этих заболеваний часто накладываются на «основную болезнь» этих пациентов, существенно перекрашивая его картину, а также на время, периодами, отвлекая их внимание от «болезни сердца» (см. таблицу № 2).

Таблица № 2

Критерии дифференциальной диагностики вегетативных кризов и других пароксизмальных состояний (по Вейну А.М., 2000)

IV. При подробном сборе анамнеза и клиническом обследовании пациента выявляется этиология, патогенез и клиника психического расстройства пограничного уровня.

Определение «психологической почвы» расстройства может составить определенную проблему для врача непсихиатрической специальности, впрочем, это пособие должно оказать в этом посильную помощь. Так или иначе, врачу необходимо иметь в виду следующие существенные обстоятельства:

· во-первых, возникновение заболевания в связи с действием фактического или субъективно-значимого психотравмирующего фактора;

· во-вторых, сопряженность течения заболевания с действием этих факторов;

· в-третьих, симптом или является следствием хронического стресса (включая нарушение привычных стереотипов жизни и деятельности), или обеспечивает пациенту возможность «окольной» реализации той или иной фрустрированной потребности (т. е. наличествует «вторичная выгода»), или же представляет собой результат несимметричной (избыточной) реакции на психотравмирующий фактор;