Рак легкого

Под типичной пневмонэктомией, выполняемой по поводу рака легкого, подразумевают удаление единым блоком легкого с высоким пересечением бронха, с удалением регионарных лимфатических узлов (в том числе с верхними и нижними трахеобронхиальными узлами) и с удалением окружающей их клетчатки.

Показаниями к типичной пневмонэктомии являются поражение долевых (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в процесс главного бронха при центральном раке, периферический рак со значительным поражением соседней доли, метастазы в лимфатические узлы нескольких региональных зон, а также опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого независимо от локализации и характера роста первичной опухоли, т. е. при Т1, 2N1М0, Т3N1М0 (II и IIIА стадии).

Доступ боковой в пятом межреберье. После произведенной медиастинотомии удаляется жировая клетчатка с лимфатическими узлами по передней поверхности корня легкого, которые остро и тупо отделяются от перикарда кнаружи. Выделяется верхняя легочная вена. Рассекаются перикардиально-бронхиальная и перикардиально-аортальная связки, что дает возможность отодвинуть перикард медиально, выделить основную ветвь легочной артерии и подвести лигатуры.

После рассечения легочной связки ее вместе с одноименными лимфатическими узлами отодвигают к легкому, освобождая тем самым нижний край нижней легочной вены. Перед окончательной перевязкой сосудов производят заключительную ревизию легкого и регионарных лимфатических сосудов. Сосуды последовательно прошивают двухрядным танталовым швом с помощью аппаратов или перевязывают и пересекают.

После обработки сосудов корня легкого наступает ответственный онкологический этап операции. Мобилизацию лимфатических узлов начинают от уровня трахеобронхиального угла. Верхнюю полую вену и культи перевязанных сосудов корня легкого отводят медиально к перикарду, непарную вену оттягивают вверх, а при локализации рака в верхней доле перевязывают и пересекают. Выделяют претрахеальную жировую клетчатку нижнего отдела трахеи, обнажают ее переднюю стенку и трахеобронхиальный угол. Клетчатку вместе с лимфатическими узлами смещают дистально к главному бронху, обнажая его переднюю и боковую стенки. Дальнейшую мобилизацию узлов производят снизу от уровня культи нижней легочной вены. С этой целью рассекают плотную фациальную пластину между главными бронхами, что позволяет обнажить нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные и параэзофагеальные лимфатические узлы. Мобилизация лимфатических узлов в области шпоры бифуркации трахеи связана с пересечением бронхиальной артерии. Эти сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. Бифуркационные узлы лучше удалять после медиастинотомии со стороны задней поверхности корня легкого и пересечения веточек блуждающего нерва, идущих по задней поверхности главного бронха к легкому. После выделения бифуркационные лимфатические узлы смещаются к препарату. Бронх обрабатывается либо ручным способом, либо с помощью сшивающего аппарата. С целью укрепления линии швов широко применяют методы укрытия культи бронха. Для этого чаще всего используется костальная плевра.

При достаточном гемостазе плевральную полость промывают раствором антисептика и операционный разрез послойно ушивают наглухо. В отсутствие дренажа пунктируют плевральную полость во втором межреберье и эвакуируют воздух до создания отрицательного давления, предотвращающего смещение средостения в здоровую сторону из-за возможного повышения внутриплеврального давления.

При левосторонней пневмонэктомии анатомическими особенностями операции являются: расположение главного бронха, легочной артерии и возвратного нерва под дугой аорты, наличие артериальной связки, короткий ствол и рассыпной тип ветвления легочной вены, прикрытие ее сердцем и прилегание пищевода к задней стенке бронха.

Расширенная пневмонэктомия. Эта операция преследует цель повышения радикализма за счет более широкого, чем при типичной пневмонэктомии, удаления клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные и параэзофагеальные узлы, обнажаемые путем медиастинотомии (Т1 – 3 N2М0, т. е. IIIА стадия).