Рак легкого

Верхняя правосторонняя лобэктомия. Операция включает удаление верхней доли правого легкого вместе с бронхолегочными и трахеобронхиальными лимфатическими узлами и долевым бронхом, пересеченным у места его отхождения от главного бронха. Доступ боковой в четвертом или пятом межреберье. Легкое выделяется по всей поверхности, чтобы произвести его ревизию. Выполняют медиастинотомию и смещают клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными над корнем легкого, к воротам легкого. Непарную вену обычно не перевязывают, так как после ее мобилизации трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы довольно легко могут быть отодвинуты к легкому.

Выделяют венозный ствол, образующийся в результате слияния вен I – III сегмента. Отодвигают верхнюю легочную вену медиально. Обнажают основную ветвь легочной артерии, ее передний и междолевой стволы. Диссектором выделяют передний ствол (АI и АIII), перевязывают, прошивают и пересекают. Венозный ствол, идущий от всех трех сегментов верхней доли, также перевязывают, прошивают и пересекают, оставляя вены средней доли. Междолевой ствол легочной артерии тупфером освобождают от верхненаружной стенки до уровня отхождения среднедолевой артерии с целью обнажения и перевязки на этом уровне задней (АII) сегментарной артерии. Это дает возможность отодвинуть междолевой ствол легочной артерии кнутри и мобилизовать клетчатку с бронхолегочными лимфатическими узлами, расположенными между промежуточными и верхнедолевым бронхами. Затем выделяют верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы и смещают их к корню верхней доли. Рассекают медиастинальную плевру кзади от корня легкого и мобилизуют нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы. При свободных междолевых щелях бронх пересекают и долю удаляют. При периферическом раке бронх можно ушить с помощью аппарата и дополнительно укрепить восьмиобразными швами на атравматической игле. При центральном раке необходимо произвести открытую обработку бронха после пересечения его на уровне устья, т. е. у места отхождения от главного бронха, желательно с клиновидной резекцией главного бронха и промежуточного бронха с последующим наложением отдельных швов перпендикулярно длиннику бронха.

При междолевых сращениях или отсутствии междолевой щели после пересечения и ушивания бронха желательно раздуть нижнюю и среднюю доли. Если это не удается сделать, перевязать заднюю сегментарную артерию до мобилизации верхней доли или задний сегмент верхней доли и верхушечный сегмент нижней доли со стороны заднего средостения с помощью механического прошивания легочной перемычки. Разделение данных долей позволяет выделить междолевой ствол легочной артерии и перевязать артерию II сегмента, а нередко и дополнительную, так называемую возвратную артерию. Артерию II сегмента иногда перевязывают и пересекают после обработки верхнедолевого бронха. Следует помнить о варианте отхождения артерий II и IV сегмента единым стволом.

Пересекают легочную связку и расправляют оставшиеся доли. При подвижной средней доле ее фиксируют лигатурой к нижней в передней части междолевой щели.

Плевральную полость дренируют во втором межреберье по срединно-ключичной линии и в десятом межреберье по задней подмышечной линии. В плевральной полости создают отрицательное давление.

Верхняя правосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов. Радикальность операции достигается путем резекции бронхов на расстоянии не менее 1,5 – 2 см от края опухоли и удаления жировой клетчатки и лимфатических узлов зон регионарного метастазирования в таком же объеме, как при пневмонэктомии. Почти полная резекция главного бронха создает оптимальные условия для удаления верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфатических узлов.