Рак легкого

Операция заключается в удалении верхней доли с кольцом резецируемых главного и промежуточного бронхов вместе с бронхопульмональными, прикорневыми, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными узлами и наложении межбронхиального анастомоза конец в конец. Дугу непарной вены перевязывают, прошивают и пересекают, однако сосуд можно оставить. Блуждающий нерв после пересечения ветвей, идущих к легкому, отделяют от главного бронха и отводят в сторону. Пищевод тупо отслаивают от главного бронха, смещают кзади и медиально. Жировую клетчатку корня легкого и прилежащих отделов средостения с лимфатическими узлами смещают в сторону удаляемой доли. После мобилизации и перевязки сосудов, как при типичной лобэктомии, главный и промежуточный бронхи берут на резиновые держалки, каудально и краниально от предполагаемой линии пересечения бронхов накладывают два шва – держалки. Главный бронх пересекают скальпелем по межхрящевому промежутку максимально близко к бифуркации трахеи, мембранозную часть рассекают ножницами. После этого полностью раскрываются лимфатические узлы зоны бифуркации трахеи, которые смещают в сторону верхней доли. Затем на 5 – 8 мм проксимальнее устья среднедолевого бронха пересекают промежуточный бронх. Верхнюю долю вместе с кольцом резецируемых бронхов, клетчаткой и мобилизованными лимфатическими узлами удаляют. До наложения межбронхиального анастомоза ткани, расположенные вдоль края резецированного сегмента бронхов, подвергают срочному морфологическому исследованию.

Просвет главного бронха суживают путем наложения швов на его мембранозную часть, увеличивая расстояние между вколом и выколом иглы в дистальном направлении культи, т. е. образуют дубликатуру из сохраненной мембранозной стенки. Этим добиваются адаптации просветов сшиваемых бронхов. Этого также можно добиться путем иссечения клина из мембранозной стенки культи главного бронха с последующим наложением швов и путем пересечения промежуточного бронха в косом направлении для увеличения его просвета.

Формирование межбронхиального анастомоза начинают со сшивания внутренних стенок бронхов отдельными нитями. Первый шов накладывают на границе хрящевой и мембранозной частей. Швы на задних и передних стенках после их наложения сразу же завязывают. На боковые стенки бронхов целесообразно наложить провизорные швы и завязать снаружи. Расстояние между швами 3 мм. Количество швов варьирует от 16 до 25. После проверки герметичности анастомоза и легочной ткани производят закрытие анастомоза плеврой (плевризация анастомоза). Циркулярно по линии швов лоскут реберной или медиастинальной плевры на ножке подшивают 4 – 6 швами к перибронхиальным тканям. В плевральную полость вводят два дренажа.

Средняя лобэктомия. Данную лобэктомию при раке легкого производят редко. К этой операции имеются строгие показания – периферический рак (опухоль диаметром до 5 см) или центральный рак сегментарного бронха в отсутствие метастазов в бронхолегочных лимфатических узлах (Т1-2N0M0). При метастазах в этих узлах возможно поражение нижних (бифуркационных) или даже верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, а также узлов, расположенных у верхней легочной вены и легочной артерии. В этих случаях требуется оперативное вмешательство большего объема.

При этой операции удаляют среднюю долю вместе с бронхолегочными, нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфатическими узлами и бронхом, пересеченным у места его отхождения от промежуточного.

Мобилизуют верхнюю легочную вену, выделяют, перевязывают, прошивают и пересекают впадающую в нее среднедолевую вену, которая нередко состоит из двух ветвей. Среднедолевой бронх отделяют диссектором от расположенных кзади и кнаружи среднедолевой и нижнедолевой артерий. Бронхолегочные узлы смещают в сторону удаляемой доли. Бронх пересекают у основания, дефект ушивают узловыми швами. Затем диссектором выделяют междолевой ствол легочной артерии и отходящую от ее передней поверхности среднедолевую артерию, которую перевязывают, прошивают и пересекают. В случае отсутствия междолевой горизонтальной щели среднюю долю отдельно от верхней прошивают аппаратом YО-40 или YО-60. При хорошо выраженных междолевых щелях и наличии легко разделяемых сращений между долями вначале отделяют среднюю долю от нижней по косой щели и от верхней – по горизонтальной щели. Выделяют междолевой ствол легочной артерии. Среднедолевую артерию выделяют, перевязывают и пересекают. Операцию завершают пересечением и ушиванием среднедолевого бронха.