Рак легкого

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией предсердия. Показанием к такой операции является опухолевая инфильтрация легочных вен внутри перикарда и переход опухоли на предсердие. Краевая резекция, которая по существу является окончатой, осуществляется с помощью аппарата. Механический шов обычно не укрепляется. Обязательным условием предшествующего наложения аппарата на предсердие является исследование пораженной легочной вены и предсердия с целью определения возможного наличия внутрисосудистого тромба, выступающего в полость предсердия. В этих случаях предсердие прошивают кнутри от пальпируемой опухолевой инфильтрации. В противном случае при сведении браншей аппарата может произойти обрыв опухолевого тромба с эмболией. Величина резецированного участка предсердия зависит не только от степени его поражения опухолью, но и от анатомических особенностей впадения легочной вены. Резекцию предсердия следует считать истинной, если при гистологическом исследовании в препарате обнаруживают сердечную мышцу.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи. Операцию выполняют при распространении центрального рака легкого на весь главный бронх, трахеобронхиальный угол, до шпоры бифуркации, а также при их метастатическом поражении. Наибольшее распространение получили два варианта: 1) клиновидная или краевая резекция боковой стенки трахеи и шпоры бифуркации трахеи с удалением легкого; 2) циркулярная резекция бифуркации трахеи вместе с легким и наложение трахеобронхиального анастомоза.

Мобилизация сосудов корня легкого и лимфатических узлов такая же, как при типичной пневмонэктомии.

После правосторонней пневмонэктомии с клиновидной резекцией боковой стенки трахеи и шпоры бифуркации трахеи узловые швы синтетической нитки накладывают поперечно на расстоянии 3 мм друг от друга через все слои медиальной стенки левого главного бронха и трахеи. Зону швов укрывают медиастинальной плеврой. Вентиляцию обеспечивают за счет сохраняемого легкого.

При правосторонней пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи перевязывают и пересекают дугу непарной вены. На резиновые держалки берут надбифуркационнный отдел трахеи и оба главных бронха. Через отверстие в мембранозной стенке левого главного бронха вводят армированную трубку для вентиляции левого легкого. Трахею пересекают и легкое с бифуркацией трахеи удаляют. В оротрахеальную трубку проводят катетер диаметром 3 мм, в главный бронх легкого подают кислород прерывистой струей. После создания герметичности переходят на эндотрахеальную вентиляцию легкого. Обычно удаляют не более двух хрящевых полуколец левого главного бронха и пяти хрящевых полуколец трахеи выше бифуркации. Образовавшийся дефект размером 3 – 4 см позволяет наложить анастомоз конец в конец без натяжения. При более обширной резекции и наложении трахеобронхиального анастомоза возникает перегиб натянутого левого главного бронха под дугой аорты, который препятствует адекватной вентиляции легкого. Трахеобронхиальный анастомоз создают отдельными швами из синтетического материала на атравматичных иглах на расстоянии 3 мм один от другого, узлы завязывают снаружи. Важны хорошая адаптация краев слизистой оболочки и плотное смыкание концов трахеи и бронха. Интубационную трубку извлекают из левого главного бронха таким образом, чтобы ее дистальный конец находился выше анастомоза, ушивают отверстие в мембранозной стенке бронха, проверяют герметичность анастомоза. Анастомоз укрывают по всей окружности костальной плеврой на ножке и фиксируют несколькими швами.

4.1.2. Лобэктомия

Показанием к лобэктомии является опухолевый процесс, ограниченный долей (периферический или центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого бронха), без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах (Т1, 2N0-1M0, т. е. I – II стадия заболевания).

Верхняя лобэктомия (правосторонняя и левосторонняя) показана при раке сегментарных бронхов, дистального отдела верхнедолевого бронха, периферическом раке без регионарных метастазов или с метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах.

При раке верхнедолевого бронха с распространением опухоли на главный бронх без регионарных метастазов или при одиночных метастазах в бронхолегочные и/или трахеобронхиальные лимфатические узлы показана верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного (нижнедолевого слева) бронхов.

У лиц пожилого возраста со сниженными функциональными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которым противопоказана пневмонэктомия, верхняя лобэктомия с резекцией бронхов или без таковой может быть выполнена при поражении метастазами лимфатических узлов корня легкого и трахеобронхиальных узлов, т. е. при Т1, 2N1-2M0. Такие операции следует считать условно-радикальными.