Рак легкого

Исключительные трудности в распознавании первично-множественных опухолей возникают в тех случаях, когда одна из опухолей располагается в легком, в котором одинаково часто развивается как первичный рак, так и солитарные метастазы. При сочетании рака легкого с опухолями других локализаций легче установить природу новообразований внелегочной локализации, так как солитарные метастазы рака легкого в такие органы, как кожа, гортань, молочная железа, желудок, матка, толстая кишка, проникают сравнительно редко. Метастазы имеют характерные клинико-морфологические признаки, позволяющие отличить их от первичных поражений данных органов. В то же время метастазы злокачественных опухолей этих органов в легкие представляют собой обычное явление.

В случае сочетания рака легкого со злокачественными опухолями различных органов вследствие высокой частоты метастатического поражения легких задачи дифференциальной диагностики сводятся к установлению природы опухоли в легком.

Наиболее достоверным признаком первичности множественных опухолей является их разная гистологическая структура. Однако в силу анатомических особенностей расположения периферических опухолей не всегда удается осуществить ее морфологическую верификацию. Как периферический рак легкого, так и солитарный метастаз характеризуются длительным бессимптомным течением, и нередко их выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Достигнутые в последние годы успехи в совершенствовании методики трансторакальной пункции, позволяющей у 90 % больных получить материал для цитологического исследования, во многом облегчили решение задачи морфологического подтверждения диагноза.

Вероятная природа опухоли легкого в значительной мере зависит от локализации второй опухоли. Так, при раке гортани, слизистой оболочки полости рта и носоглотки, кожи, губы, желудка и матки солитарная опухоль легкого обычно является первичным раком. При саркоме мягких тканей и остеогенной саркоме – метастазом. При раке молочной железы, почки, толстой кишки она может быть как первичным раком легкого, так и метастазом. В то же время при плоскоклеточном раке других органов опухоль легкого той же гистологической структуры обычно является первичным раком. При раке молочной железы, толстой кишки, аденокарцинома легкого может быть как первичным раком, так и солитарным метастазом. При саркоме мягких тканей и остеогенной саркоме солитарная опухоль легкого является метастазом.

При сопоставлении частоты локализации опухоли в разных долях легкого установлено, что как первичный рак, так и метастазы могут поражать практически любую долю органа, однако метастаз чаще локализуется в нижних, а первичный рак – в верхних долях. Метастатические опухоли легких, как правило, располагаются в периферических отделах, при этом в процесс редко вовлекаются крупные бронхи и висцеральная плевра, поэтому локализация опухоли в крупных бронхах обычно является свидетельством ее первичного происхождения. В дифференциальной диагностике рака легкого при первично-множественных опухолях и метастатических опухолях важное значение имеет рентгенологическое исследование, при этом основные трудности возникают при трактовке периферического рака. На основании комплекса рентгенологических симптомов в большинстве случаев можно с достоверной определенностью предположить характер солидной опухоли. При этом важную роль играет компьютерная томография.

У многих больных окончательный диагноз удается установить только на основании результатов целенаправленного гистологического исследования операционного препарата, которое является основным методом дифференциальной диагностики первичного рака легкого и метастатической опухоли.

Абсолютными (морфологическими) критериями первичности рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях являются:

• разная гистологическая структура опухоли;

• обнаружение при центральном раке на границе с опухолью измененных участков слизистой оболочки бронхов в виде очагов метаплазии, дисплазии и преинвазивного рака;

• признаки развития периферического рака на фоне измененной легочной ткани (посттуберкулезные, постинфарктные рубцы);

• более высокая степень дифференцировки второй (метахронной) опухоли легкого;

• наличие регионарных метастазов.

Относительные (клинико-рентгенологические) признаки первичности рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях:

• нечеткость и бугристость контуров тени периферической опухоли на рентгенограммах и характерная эндоскопическая семиотика при центральном раке;

• вторичное вовлечение в опухолевый процесс бронхов, висцеральной плевры (пуповидное втяжение) и регионарных лимфатических узлов;

• большой интервал (более 3 лет) между выявлением метахронных опухолей;