Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

В хирургии эру асептики открыл Т. Бильрот, который первым одел врачей в белые халаты и ввел обязательное мытье рук перед операцией. Очень многое в этом направлении сделали Э. Бергман, К. Шиммельбуш и М. С. Субботин, трудами которых разработана стройная система профилактики раневой инфекции.

Несмотря на огромное значение антисептики и асептики, данные методы, как нередко случается в науке, сыграли не только положительную роль, но и имели определенное отрицательное влияние в развитии тактики лечения ран. На первое место выдвигалось применение антисептических препаратов (перманганат калия, нитрат серебра, ксероформ, йодоформ, алкоголь и др.). Создавалась иллюзия, что можно найти такое средство, которое «убьет» всех микробов в ране и обеспечит ее заживление. В развитии асептики еще более утвердилось консервативное направление. Этому способствовали и работы Ф. Эсмарха, предложившего в 1876 г. индивидуальный перевязочный пакет.

В конце XIX в. (1850 г.) изобретение бездымного пороха привело к усовершенствованию огнестрельного оружия. Почти вдвое уменьшился калибр винтовок, увеличилась их скорострельность. Ранения малокалиберной пулей, имевшей сравнительно высокую начальную скорость, характеризовалось точечным входным и небольшим выходным отверстиями со сравнительно незначительными разрушениями тканей по периферии раневого канала. Новые пули обрели репутацию «гуманных», а пулевые ранения стали называть «благоприятными».

Однако ранения от оболочечной пули «дум-дум», применяемой в англо-бурскую войну (1899–1902 гг.), действовали как разрывные, имея твердую оболочку и мягкое свинцовое ядро. Демонтируясь в тканях, она вызывала тяжелые ранения, сопровождавшиеся значительной деструкцией. Впоследствии оболочечная пуля была запрещена Санкт-Петербургской (1899) и последующими Гаагскими конференциями (1902, 1903 и других годов).

Немалое значение имело и преобладание пулевых ранений (до 95 %) над осколочными в ходе войн конца XIX-начала XX вв. Это привело к недооценке поражающих факторов оружия будущей мировой войны, когда частота осколочных ранений достигла 70–75 %, и к провалу господствовавшей консервативной лечебной тактики уже на второй год боевых действий.

Необходимо подчеркнуть еще один очень важный момент. Именно в это время, на исходе XIX в., в учении о ране начинает постепенно выделяться особая глава – учение о гнойной ране. В трудах Н. В. Склифосовского, Л. П. Пелехина (1890), М. Я. Преображенского (1894) появляется термин «гнойная» рана и даются конкретные указания ее лечения.

В конце XIX в. лечение ран проводилось по следующим принципам: чистая операционная рана закрывалась швами, допускалось и наложение вторичных швов на рану. Применялись трубчатые дренажи и метод постоянного орошения раны. Использовались пластические операции: послабляющие боковые разрезы, Z-образные лоскуты, итальянская и свободная пластика по Тиршу и Ревердену. Достаточно четко была сформулирована потребность дренирования нагноившейся раны и ее промывание.

Конец XIX в., помимо рождения антисептики, асептики и обезболивания, характеризуется рядом других событий.

Значительным был прогресс в изучении микробиологии раны. В 1853 г. Т. Шванн впервые описал фибробласты, в 1867 г. Е. Ю. Конгейм детально изучил значение воспалительной реакции в процессе заживления. Благодаря работам Ф. Маршана и Ф. Реклингхаузена, К. Тирша, Г. Тильманса, сложилась стройная концепция течения раневого процесса и общей реакции организма на инфекцию. Учением о фагоцитозе И. И. Мечников в 1883 г. фактически заложил теоретическую базу общей терапии раненых. Трудами Л. Пастера и его учеников – Р. Коха, П. Эрлиха – были открыты возбудители инфекции и разработаны чрезвычайно эффективные для того времени методы борьбы с ними. В 1895 г. открытие В. К. Рентгена, в 1898 г. – рождение лучевой терапии, физиотерапии.

Уже в самом начале Первой мировой войны оказался развеянным миф о «гуманности» пулевых ранений и стерильности огнестрельной раны. На смену положению Э. Бергмана пришло признание того, что все огнестрельные раны являются микробно загрязненными.

Во всех армиях были пересмотрены принципы лечения ран и признано необходимым перейти от окклюзионной повязки к активному хирургическому лечению. Врачи вспомнили старые принципы П. Дезо, Д. Ларрея, К. Рейтера и других сторонников хирургического лечения: рану рассекали, удаляли омертвевшие и размозженные ткани, гематомы и инородные тела, иначе проводили оперативное вмешательство, получившее название хирургической обработки раны [Кузин М. И., Костючёнок Б. М., 1981].

Активная хирургическая тактика поставила на повестку дня вопрос об определении жизнеспособности тканей раны.