Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

После рассечения раны и удаления из нее обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел производят ревизию и определяют границы повреждения. Мышцы иссекают в пределах здоровой ткани. Основными признаками жизнеспособности мышц являются их цвет, плотность, наличие кровоточивости и сократимости. Следует обязательно убирать имбибированные кровью мышцы, так как они являются субстратом для развития нагноения.

При ранении кисти, лица, стопы, дистальных отделов предплечья и голени иссечение тканей производят экономно, так как избыточное иссечение может привести к образованию деформирующих рубцов. При повреждении кости обязательно удаляют свободно лежащие и несвязанные с надкостницей отломки [Колесников И. С., 1982].

Для удаления из раны отделяемого, продуктов распада микроорганизмов и тканей проводится дренирование раны. Эвакуация крови лишает микрофлору питательной среды. Противопоказаний к дренированию огнестрельной раны практически нет. Различают пассивное и активное дренирование.

Пассивное дренирование:

1. Отток раневого содержимого осуществляется под силой тяжести жидкости, поэтому дренаж устанавливают в самой низкой точке.

2. Используют свойства капиллярного всасывания дренажа (действие такого дренажа ограничено и составляет около 6 ч).

Активное дренирование. Принципиально данный метод разработал и предложил в 1954 г. К. Redon. Метод основан на создании отрицательного давления в ране, что не позволяет задерживаться раневому отделяемому независимо от положения дренажа и больного. Использование этого метода дренирования эффективно не только в стационарах, но и в полевых условиях.

Большое значение в профилактике гнойной инфекции ран придают своевременному постоянному активному дренажу с использованием лаважа антисептиками и антибиотиками. Как правило, дренаж осуществляют с помощью полихлорвиниловых трубок, введенных в ушитую рану и выведенных через дополнительные проколы кожи. Аспирацию производят с помощью резиновых груш, гармошек или постоянной аспирации отсосом в течение 48–72 ч. Часто вакуумирование и промывание совмещают. При таком активном дренировании из полости удаляется экссудат и детрит, очищается раневая поверхность и уменьшается микробное число [Лущицкий М. А. и др., 1977].

Перед закрытием раны, если оно возможно, мягкие ткани обкалываются антибиотиками.

Стремление зашить рану и добиться ее заживления первичным натяжением существовало с давних времен.

Первичный шов оправдал себя преимущественно при лечении ран мирного времени, когда сроки от момента ранения до осуществления хирургической обработки невелики (до 6 ч). Операция осуществляется радикально в специализированных стационарах квалифицированными хирургами, при отсутствии дефицита времени, постоянном послеоперационном наблюдении.

В условиях современной войны при массовых санитарных потерях или неблагоприятной медико-тактической обстановке завершение хирургической обработки должно быть осуществлено рыхлым тампонированием раны марлей и наложением первично отсроченных швов. Это такой шов, который накладывается на рану до появления в ней грануляций. Обычно этот срок составляет 3–7 суток.

Широко используются для закрытия раневого дефекта после огнестрельного ранения вторичные швы.

Ранний вторичный шов накладывается до 15 суток после хирургической обработки-на гранулирующую рану.

Поздний вторичный шов – до 30 суток после предварительного иссечения рубцово-измененных краев раны.

Для закрытия обширных раневых дефектов применяют различные методы кожной пластики.

Таким образом, решающая роль в профилактике раневой инфекции принадлежит полноценной хирургической обработке раны, которая позволяет снизить уровень микробной обсемененности раны на 2–3 порядка величины [Кузин М. И., Костюченок Б. M., 1990].

Несмотря на значительные успехи в профилактике раневой инфекции, нередко уже обработанные огнестрельные раны осложняются гнойным процессом. В этих условиях возникает необходимость проведения вторичной хирургической обработки. При этом производится широкое рассечение раны с вскрытием карманов и затеков, иссечение всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей (см. цв. вкл., рис. 5), адекватное дренирование. Закрытие раневого дефекта, образовавшегося в результате вторичной хирургической обработки, осуществляется с использованием вторичных швов.