Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Заканчивая исторический обзор учения о ранах, необходимо подчеркнуть, что эта старая, как мир, проблема прошла тернистый путь, на котором были и победы, и поражения.

Подводя итог вышеизложенному, хотелось бы остановиться на общих принципах лечения огнестрельных ран.

Поскольку сам по себе раневой процесс направлен на заживление раны и выздоровление раненого, вся лечебная тактика должна строиться в соответствии с его фазами. Необходимо создавать условия для их нормального течения и ни в коем случае не мешать естественной репарации.

• Основные задачи при лечении ран можно сформулировать следующим образом:

1. Борьба с остро возникающими опасными для жизни расстройствами – кровопотеря, шок, нарушение дыхания.

2. Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

3. Обеспечение заживления раневого дефекта в возможно более короткие сроки.

Как уже говорилось, каждая случайно нанесенная рана, в том числе и огнестрельная, микробно загрязнена.

Мероприятия, позволяющие уменьшить опасность развития раневой инфекции, заключаются в наложении асептической повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета, который предупреждает попадание вторичной микробной флоры в рану. Иммобилизация пострадавших конечностей снижает травматизацию тканей, а назначение антибактериальных препаратов завершает комплекс первичных мероприятий.

Хирургическая обработка может подразделяться на первичную и вторичную.

Под первичной хирургической обработкой следует понимать: оперативное вмешательство, имеющее целью профилактику раневой инфекции и создание наиболее благоприятных условий для процесса заживления раны.

Задача первичной хирургической обработки – удаление субстрата, являющегося питательной средой для микроорганизмов и угнетающего иммунитет и регенеративную способность тканей. Однако даже самая тщательная хирургическая обработка не приводит к полному удалению всех травмированных тканей [Лыткин М. И., Зубарев П. Н., 1990].

Особенности патогенеза огнестрельных ран нашли закономерное отражение в лечебной тактике. Опыт организации медицинской помощи при ведении боевых действий в Афганистане подтвердил, что альтернативы первичной хирургической обработке в настоящее время нет [Суровикин Д. М., 1981, 1982; Ерюхин И. А. и др., 1990, 1992].

По данным И. С. Колесникова (1982), 20 % раненых не нуждаются в первичной хирургической обработке.

Не подлежат первичной хирургической обработке: мелкие поверхностные раны; сквозные пулевые ранения мягких тканей с точечным входным и выходным отверстиями без признаков повреждения сосудисто-нервного пучка или магистральных сосудов, а также костей; множественные мелкие поверхностные слепые раны. Первичная хирургическая обработка в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения до ее осуществления, подразделяется на несколько видов, хотя деление это условно: произведенная в течение 24 ч после ранения называется ранней, в промежуток от 24 до 48 ч – отсроченной и после 48 ч – поздней.

Под вторичной хирургической обработкой следует понимать вмешательство, предпринятое по поводу раневых осложнений, возникших в ране.

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны представляет собой непростое вмешательство, которое стараются провести при соблюдении определенных условий:

1) достаточная квалификация хирурга;

2) соответствующее оснащение;

3) полноценное обезболивание;

4) тщательный гемостаз.

Первичная хирургическая обработка выполняется на этапе квалифицированной медицинской помощи, т. е. там, где раненый встречается с хирургом. К таким этапам относятся медико-санитарный батальон (МедСБ), отдельный медицинский отряд (ОМО) или госпиталь.

Иногда хирургическая обработка включает и элементы восстановительной хирургии. На этапах квалифицированной помощи возможно временное шунтирование крупных магистральных сосудов. Для этого в проксимальный и дистальный концы вставляется и фиксируется лигатурой полихлорвиниловая трубка от системы СП-10. Сосудистый шов или протезирование осуществляется на этапах специализированной помощи сосудистым хирургом [Шапошников Ю. Г., 1984].

Основными этапами первичной хирургической обработки являются: рассечение, иссечение, дренирование и восстановление анатомических взаимоотношений органов и тканей.

D. Scepanovic (1979) установил, что при устойчивом полете пули соотношение массы иссеченных при первичной хирургической обработке нежизнеспособных тканей в первой и второй половинах раневого канала (по направлению от входного отверстия к выходному) составило 1:3, а при неустойчивом полете – 1:8.

Хирургическую обработку раны целесообразно начинать с выходного отверстия, поскольку оно чаще бывает с большим дефектом тканей, чем входное. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. На фасции делают Z-образные разрезы. Рассечение фасции и апоневроза, в особенности на бедре, с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углах раны обеспечивает декомпрессию мышц, что способствует быстрейшему спадению отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях.