Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

С целью предупреждения регургитации рвотных масс зондом промывают желудок и оставляют его на весь период эвакуации. В случае необходимости накладывают трахеостому, назначают гемостатическую и дегидратационную терапию.

Специализированная медицинская помощь. Помощь раненым с проникающими ранениями черепа и головного мозга должна быть оказана в военно-полевых нейрохирургических госпиталях, окружных и гарнизонных госпиталях, где имеются нейрохирургические отделения. Основными принципами при оказании специализированной помощи являются: 1) проведение помощи в максимально ранние сроки после ранения; 2) полноценность и завершенность оперативных вмешательств.

На этом этапе раненых разделяют на пять групп.

Первая – раненые, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях. При улучшении состояния требуется проведение декомпрессионной трепанации черепа и ликвидации сдавления головного мозга.

Вторая группа – раненые с явными признаками сдавления мозга без выраженных витальных нарушений. Они направляются в операционную в первую очередь.

Третья группа – пострадавшие с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени, нуждающиеся в наблюдении и дополнительных диагностических исследованиях.

Четвертая группа – легкие формы черепно-мозговой травмы (сотрясение, ушиб мозга легкой степени), не требующие хирургического вмешательства. Подлежат эвакуации в неврологический госпиталь.

Пятая группа – раненые, находящиеся в атональном состоянии, им проводится симптоматическое лечение [Гайдар Б. В., 2000].

Объем помощи на данном этапе определяется дополнительными методами обследования. Проводится люмбальная пункция, выполняется рентгенография черепа в стандартных проекциях. При необходимости проводится краниограмма, эхоэнцефалография, церебральная ангиография. При диагностировании внутричерепных гематом, очагов деструкции мозга выполняется трепанация черепа над очагом поражения. Сгустки крови отмываются струей изотонического раствора хлористого натрия и аспирируются. Кровоточащие сосуды коагулируются. Очаги деструкции мозга удаляются субпиально и только нежизнеспособные ткани.

После санации гематом и контузионных очагов, в зависимости от состояния ткани мозга, наличия его отека и пролапса, пульсации сосудов и передаточной пульсации серого вещества, решается вопрос о возможности выполнения костно-пластического варианта трепанации, либо о необходимости пролонгированной декомпрессии. При выполнении пластики костный лоскут фиксируется надкостничными либо костными швами.

При необходимости декомпрессии выполняется пластика твердой мозговой оболочки с целью герметизации швов и создания резервного подоболочечного пространства. Костный лоскут удаляется. Его можно имплантировать под широкую фасцию бедра либо в мышцы передней брюшной стенки. По мере купирования отека мозга через 3–4 недели производится краниопластика собственной костью, а в случае ее отсутствия – гомокостью или аллокрилатами [Хилько В. А., 1991].

Проводимое лечение должно быть комплексным. Оно включает введение ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, трасилол, гордокс), антиоксидантов (токоферол), адаптогенов (элеутерококк) и антигипоксантов различной направленности (тиопентал или оксибутират натрия).

С целью уменьшения отека мозга и ликворной гипертензии применяют салуретики в сочетании с эуфиллином. В случае значительной гипертензии (более 250 мм вод. ст.) следует назначать осмодиуретики.

С целью восстановления нарушенных функций в неповрежденных участках мозга назначают ноотропы (ноотропил, парацетам, аминолон и др.).

При массивных субарахноидальных кровоизлияниях и с целью предупреждения спаечного процесса проводится эндолюмбальное введение кислорода или воздуха (от 5 до 10 см³).

Кормление раненых в бессознательном состоянии или при нарушении глотания осуществляется через назогастральный зонд.

В последнее время в лечении ранений черепа нашла широкое применение гипербарическая оксигенация (ГБО). Показаниями к применению ГБО являются: 1) состояние после хирургического устранения сдавления головного мозга внутричерепной гематомой или костными отломками; 2) начавшийся отек мозга без признаков его дислокации; 3) нарушения проходимости магистральных кровеносных сосудов.

Первые сеансы надо начинать при малых величинах давления – 0.12–0.14 МПа с экспозицией 40 мин. Курс лечения обычно состоит из 4–6 сеансов —, по одному сеансу в день [Миннуллин И. П., 1991; Нечаев Э. А. и др., 1994].

Осложнения черепно-мозговых ранений

Осложнения ранений черепа и мозга можно разделить на неинфекционные и инфекционные. Они могут быть ранними и поздними.

Неинфекционные осложнения

В группу ранних неинфекционных осложнений включают: наружные кровотечения, шок, внутричерепные гематомы, отек и набухание мозга, ликворею, истечение и выпадение мозга.