Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Присоединив к катетеру шприц, делают попытку аспирировать содержимое брюшной полости. Если при этом поступает кровь, показана неотложная лапаротомия. Если в содержимом имеется примесь желчи, кишечного содержимого, мочи, то речь идет о повреждении внутренних органов. Необходимо провести комплекс необходимых противошоковых мероприятий и готовить раненого к оперативному вмешательству.

При положительном лапароцентезе пострадавшие подлежат экстренной операции. При отрицательном результате лапароцентезаотлапаротомии следует воздержаться. При «сухой пункции» в брюшную полость вводят 400 мл изотонического раствора хлорида натрия и аспирируют жидкость из брюшной полости. Если жидкость прозрачная и бесцветная или имеет розоватую окраску, то больного оставляют под наблюдением, а катетер фиксируют к брюшной стенке. Динамическое наблюдение продолжают не менее 2 суток, затем катетер из брюшной полости удаляют.

При установлении повреждения брюшных органов или внутреннего кровотечения показано экстренное оперативное вмешательство.

Открытые повреждения живота

Наиболее частым и тяжелым видом повреждений живота на войне являются огнестрельные ранения, которые по виду ранящего снаряда делятся на пулевые и осколочные. Во время ВОВ осколочные ранения составили 61.6 %, пулевые – 38.4 %, во время войны во Вьетнаме среди раненых в живот американских солдат – соответственно 28 % и 72 %. В зависимости от глубины раны они делятся на проникающие и непроникающие. Непроникающим считается ранение, когда сохранилась целость париетальной брюшины. При повреждениях брюшинного листка рану относят к проникающей. Среди открытых повреждений живота 75 % составляют проникающие ранения и только 25 % – непроникающие.

Непроникающие ранения. При непроникающих ранениях в результате действия силы бокового удара ранящего снаряда могут повреждаться внутренние органы брюшной полости. Непроникающие ранения забрюшинно расположенных органов (почка, поджелудочная железа) сопровождаются шоком и кровопотерей. При непроникающих изолированных слепых или касательных ранениях живота общее состояние раненого чаще бывает удовлетворительным, поскольку перитонеальные симптомы и явления шока могут отсутствовать. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны при пальпации. Для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез или пункцию боковых каналов живота. Распознавание повреждений внутренних органов может стать трудной задачей. При удовлетворительном состоянии, отсутствии нарастания перитональных симптомов в течение нескольких часов дает право исключить повреждение внутренних органов.

Существует способ контрастного исследования слепых ран брюшной стенки (вульнерография). Методика заключается в следующем: вокруг входного отверстия накладывают кисетный шов, вводят катетер и шов затягивают. Под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество. Производится рентгенография живота в двух проекциях. При непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной стенки, при проникающих оно определяется в брюшной полости. Однако этот метод не нашел широкого распространения.

Непроникающие раны брюшной стенки подлежат первичной хирургической обработке.

Проникающие ранения живота чаще всего сопровождаются повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Эти ранения характеризуются тяжелым состоянием, сопровождаются кровопотерей и шоком, которые являются причиной гибели раненных на поле боя и на ближайших этапах медицинской эвакуации.

По данным, полученным в годы ВОВ, среди раненых в живот 29.6 % были в крайне тяжелом состоянии, 19.2 % – в тяжелом и 51.2 % – в удовлетворительном. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови [Шапошников Ю. Г., 1984].

Абсолютным признаком проникающего ранения живота является выпадение через рану внутренностей, чаще всего сальника или тонкой кишки, вытекание кишечного содержимого или мочи (см. цв. вкл., рис. 6).

• Ранения тонкой кишки часто бывают множественными с четким количеством отверстий (2–14). Из ран стенки кишки выпадает набухшая вывернутая слизистая, выделяется кишечное содержимое.

Наиболее тяжкими являются множественные, близко расположенные раны, разрывы кишки, отрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения.

Большинство мелких ран кишки ушивают в поперечном направлении одиночными швами.

Резекцию кишки выполняют по следующим показаниям:

1) при ранениях с регионарным нарушением кровообращения;

2) если отверстия невозможно ушить без сужения просвета;

3) при множественных ранах на ограниченном участке кишки;

4) при отрыве кишки от брыжейки с нарушением кровоснабжения.