Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

По данным С. Расула и соавт. (1979), повреждения ободочной кишки при проникающих ранах живота составили около 70 %. У 75 % раненых они сочетались с повреждением тонкой кишки или паренхиматозного органа. 60 % раненых при поступлении имели тяжелое или крайне тяжелое состояние.

• Повреждения селезенки могут сопровождаться: 1) гематомой; 2) разрывами (поверхностными, глубокими, краевыми); 3) размозжением перинхимы; 4) отрывом сосудистой ножки.

В военно-полевых условиях самым надежным методом остановки кровотечения является удаление селезенки.

• Огнестрельные ранения поджелудочной железы встречаются нечасто. Зашивание раны органа или сшивание поджелудочной железы удается произвести крайне редко. При значительных повреждениях выполняют резекцию железы с перевязкой протока и ушиванием культи. Дренаж выводят через поясничный разрез.

Все ранения печени можно разделить на четыре типа: 1) поверхностные разрывы паренхимы (не глубже 2 см); 2) глубокие разрывы с обильным кровотечением и истечением желчи; 3) размозжение паренхимы; 4) повреждения сосудов ворот печени. Такие повреждения часто сопровождаются шоком.

Лечение ранений печени заключается в наложении гемостатических швов, резекции нежизнеспособной ткани, дренировании желчевыводящей системы и брюшной полости. Рекомендуется сочетать наложение шва печени с использованием сальника (свободного или на ножке), фибринной пленки, гемостатической губки.

При больших разрушениях осуществляют удаление этих участков печени.

Частота ранений печени и селезенки составила соответственно 25.9 и 6.3 % от всех проникающих ранений живота.

Изолированные ранения печени отмечены у 6.1 % раненых, селезенки – у 1.1 %, сочетанные – соответственно у 19.8 и 5.2 % раненых. Осколочных ранений паренхиматозных органов в 2 раза больше, чем пулевых [Шапошников Ю. Г., 1984].

• При ранениях желчного пузыря или пузырного протока выполняют холецистэктомию. При ранениях печеногных или общего желчного протоков необходимо их дренирование Т-образной трубкой по Керу.

Среди ранений живота имеются сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов, которые встречаются в 6.8 %.

• Число раненых с повреждениями органов мочевыделения составляют 6.1 %. Такие ранения относятся к категории самых тяжелых. Характерными симптомами служат появление крови в моче и задержка мочеиспускания.

Если диагностировано незначительное повреждение почки, то выполняют резекцию полюса почки или накладывают швы на паренхиму. При значительных повреждениях коркового слоя или лоханки осуществляют нефрэктомию.

Швы на рану мочеточника следует накладывать в течение первых суток после ранения.

При огнестрельном ранении мочевого пузыря производят хирургическую обработку раны его стенки и зашивают двухрядным швом кетгутом. Накладывают надлобковый свищ и тщательно дренируют предпузырную клетчатку.

Клиническая картина при проникающем огнестрельном ранении живота складывается из признаков перфорации полого органа, кровопотери и шокового состояния разной степени. Отмечается резкая болезненность брюшной стенки при пальпации, беспокоят боли, отсутствуют перистальтические кишечные шумы, появляются симптомы раздражения брюшины, задержка стула и газов, вздутие живота, повышение лейкоцитоза.

Пневмоперитонеум при проникающих ранениях живота может быть обнаружен у 20 % раненых.

Диагноз проникающего ранения живота является показанием для проведения лапаротомии, хотя в 9 % случаев повреждения внутренних органов не находят [Зубарев П. Н., Лыткин М. И., 1991]. Вместе с тем необходимо по возможности четко определить противопоказания к операции. Такими могут быть: 1) критическое состояние раненого при безуспешности стабилизации гемодинамики; 2) отграничение воспалительного процесса при длительных сроках, прошедших с момента ранения, и удовлетворительное состояние пострадавшего [Сериков Б. В., 1973].

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. Раненым в живот исправляют повязки, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, сердечные препараты. Переливание крови проводится при значительной кровопотере, чаще переливают кровезаменители. Выпавшие органы накрывают влажной, смоченной стерильным физиологическим раствором марлей, а затем повязкой. Пострадавшим запрещают принимать пищу и пить. В первую очередь эвакуируют больных с проникающими ранениями. Во вторую очередь эвакуируются раненые с подозрением на проникающее ранение живота, находящиеся в удовлетворительном состоянии. На данном этапе остаются лишь агонирующие и нуждающиеся в симптоматическом лечении.

Квалифицированная медицинская помощь. Сортировка раненых на данном этапе проводится с выделением следующих групп.