Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

1. Раненые с симптомами внутреннего кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, подлежащие немедленному оперативному вмешательству, направляются в операционную в первую очередь.

2. С проникающими ранениями без признаков кровотечения, а также с выраженными симптомами перитонита направляются в противошоковую палату для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции во вторую очередь.

3. Раненые с подозрением на проникающее ранение направляются в операционную во вторую очередь для проведения лапароцентеза (лапароскопии). В зависимости от полученных результатов производят лапаротомию или хирургическую обработку раны.

4. Агонирующие, у которых имеются несовместимые с жизнью повреждения, направляются в стационар, где им проводится симптоматическое лечение.

Основным методом лечения раненых в живот должно быть оперативное вмешательство – чревосечение.

Лапаротомия должна выполняться под эндотрахеальным наркозом. Добавление при наркозе анестезии брыжейки и брюшины по методу ползучего инфильтрата является эффективным противошоковым средством. Одна хирургическая бригада за рабочие сутки может выполнить 8–12 операций.

После вскрытия брюшной полости требуется: 1) выявить источник кровотечения; 2) сделать ревизию органов брюшной полости; 3) произвести вмешательство на поврежденных органах; 4) интубировать тонкую кишку (по показаниям); 5) осуществить дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства; 6) закрыть брюшную полость; 7) обработать входное и выходное отверстия [Зубарев П. Н., 2000].

Предоперационная подготовка раненого зависит от его общего состояния и характера повреждения.

Важное значение имеет правильный выбор операционного доступа. Наиболее часто пользуются срединным разрезом, иногда с косым или поперечным дополнением его.

Присутствие крови в брюшной полости требует немедленного поиска источника кровотечения и его остановки. Для этого кровь из брюшинной полости удаляют с помощью аспиратора, вычерпыванием или высушиванием тампонами. Жидкая кровь может быть реинфузирована, если не обнаружено источника ее инфицирования. Часто причиной массивного кровотечения являются раны печени, селезенки, почки, повреждение сосудов брыжейки. Поврежденные сосуды захватываются кровеостанавливающими зажимами и лигируются. Если этого не удается сделать, то кровотечение останавливают с помощью обкалывающих швов.

Раны желудка после остановки кровотечения зашивают двухрядным узловым швом, накладывая его в поперечном направлении. При ранении задней стенки двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину по переходной складке, кишку мобилизуют по Кохеру и накладывают швы. Целесообразно ввести зонд Миллера – Эбота в тощую кишку за область ранения. Он служит для кормления, энтеросорбции и дренажа.

Отверстия в тонкой кишке зашиваются двухрядным швом в поперечном направлении. В случаях обширных и множественных повреждений, расположенных близко друг от друга, производят резекцию участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок».

Раны стенки толстой кишки зашивают узловыми швами в два слоя, после чего выполняют экстериоризацию или помещают травмированную часть ободочной кишки между разрезанными и отсепарованными листками брюшной стенки (передней или задней), при этом дренируя ушитые раны.

Наличие раны более 1/2 окружности, разрушение или нарушение кровоснабжения сегмента кишки служат показанием к резекции с формированием противоестественного заднего прохода. Отводящий конец кишки заглушают по Гартману. Наличие разлитого перитонита служит противопоказанием к ушиванию даже небольшого раневого дефекта. В таком случае рекомендуется выполнение операции Гартмана или выведение подвижного поврежденного участка в виде противоестественного заднего прохода по типу «двустволки».

При ранении внутрибрюшного отдела прямой кишки производят ушивание раневого дефекта (при небольшой ране), а в правой подвздошной области накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. В тяжелых случаях выполняют резекцию поврежденного участка. Приводящий конец выводят на переднюю брюшную стенку, а отводящий ушивают наглухо.

При повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывают противоестественный задний проход (в виде «двустволки») на сигмовидную кишку обязательным дренированием и обработкой раны.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря рану ушивают двухрядным кетгутовым швом без захвата слизистой. После чего накладывают эпицистостому (секцию Альта) и выполняют дренирование ретровезикального пространства. При внебрюшинных ранениях выполняют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю и производят ушивание раневых дефектов.

При ранениях почки производят ушивание дефекта. Более обширные повреждения заставляют выполнить резекцию. Если есть разрывы или повреждения сосудистой ножки, выполняют нефрэктомию.