Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Инородные тела – осколки ранящих снарядов, пули и т. д. – при первичной хирургической обработке можно обнаружить у 17 % раненых. При рентгенологическом контроле возможность их выявления возрастает до 76.8 %.

Среди раненых с инородными телами возникновение анаэробной инфекции было существенно выше. Так, от нее умерли 23.5 %, от сепсиса – 29.2 %. При отсутствии в ране фрагментов ранящих снарядов – 9.8 % и 17 % соответственно [Шапошников Ю. Г., 1981].

Диагностика переломов основана на прямых и косвенных признаках. К прямым относятся: 1) резкая деформация конечности; 2) патологическая подвижность; 3) крепитация; 4) укорочение длины конечности; 5) наличие костных отломков в ране.

Определенную диагностическую ценность имеют и косвенные признаки: 1) нарушение функции конечности; 2) припухлость (кровоизлияние); 3) болезненность при пальпации; 4) направление раневого канала.

Основные принципы лечения огнестрельных переломов включают:

– ранняя иммобилизация стандартными шинами;

– профилактика шока и борьба с ним;

– остановка кровотечения, стабилизация состояния, обезболивание;

– использование специфических сывороток и антибиотиков для предупреждения инфекции и борьбы с уже развившимися раневыми осложнениями;

– возможно более раннее оказание квалифицированной и специализированной хирургической помощи [Еланский Н. Н., 1950].

В условиях жаркого климата высокогорья к этим мероприятиям необходимо было присоединить адекватную инфузионную терапию, предложенную П. Н. Зубаревым (1974), Д. М. Суровикиным (1982). Каждому раненому должно быть налажено внутривенное вливание (из расчета 20–40 мл на 1 кг веса) смеси следующего состава: полиглюкин, 0.9 % раствор хлорида натрия (или Рингера – Локка), 5 % раствор глюкозы – примерно в одинаковых количествах.

Если нет сопутствующих ранений живота, пострадавшим дается вода с добавлением 2.5 г хлорида натрия и 0.5 г хлорида калия на 750 мл.

Хирургическая обработка огнестрельного перелома

В годы ВОВ при хирургической обработке огнестрельных ран конечностей применяли в основном местную анестезию. Сейчас для этой цели используют современный наркоз. Могут быть избраны и другие методы анестезии, в том числе и перидуральная.

Одной из основных задач хирургической обработки огнестрельного перелома является удаление нежизнеспособных тканей. Иссечение кожи должно производиться экономно. Наносятся Z-образные разрезы на фасции. Тщательно иссекают разрушенную мышечную ткань до границы с жизнеспособными волокнами [Апанасенко Б. Г. и др., 1981].

Свободно лежащие костные отломки удаляются. Если отломок не потерял связи с оставшейся костью, его следует уложить на свое место. Осторожно репонируют отломки, стараясь не вызвать дополнительной травмы тканей, обильно промывая их антисептическими растворами и антибиотиками [Гринев М. В. и др., 1983; Дедушкин В. С. и др., 1991].

Для минно-взрывных ранений характерны сочетанные повреждения. Типичны отрывы дистальных отделов конечностей (рис. 18), множественные осколочные ранения мягких тканей, сосудов и нервов, повреждения внутренних органов, массивная кровопотеря и травматический шок.

Протяженность убывающих разрушений мягких тканей под действием взрывных газов достигает, например, при отрыве стопы 7–20 см. Внутри бронированной техники наносятся множественные переломы, в том числе черепа и позвоночника, баротравма, а также повреждения органов (сердца, легких, спинного мозга и почек) [Шаповалов В. М., 2000].

Предметом особого внимания являются огнестрельные переломы голени и бедра, которые представляют собой наиболее тяжелый вид боевой травмы опорно-двигательного аппарата человека (рис. 19, 20). По данным военно-полевых хирургов многих поколений, лечение раненых этой категории сопряжено с трудностями, связанными с тяжелым состоянием пострадавших и высокой частотой гнойных осложнений [Пирогов Н. И., 1878; Юдин С. С. и Петров Б. А., 1942; Шаповалов В. М, 2000].

Рис. 18. Минно-взрывное ранение нижней трети голени и стопы (рентгенограмма) (по Б. Я. Рудакову)

Рис. 19. Огнестрельный перелом бедра (а); произведена фиксация стальным стержнем, имеется повреждение бедренной артерии (б); наложен сосудистый шов (в) (рентгенограмма)

Рис. 20. Многооскольчатый огнестрельный перелом голени (рентгенограмма)

По образному выражению А. В. Смирнова (1941), изучавшего данную патологию, «…огнестрельные переломы бедра – это крест хирургии военного времени!».

В годы ВОВ при огнестрельных переломах бедра у 12.3 % раненых развивалась анаэробная инфекция, у 9.5 % – сепсис, у 31.1 % – огнестрельный остеомиелит [Шапошников Ю. Г., 1984].