Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

 легкая – когда сдавлению подвергались определенные сегменты конечности длительностью менее 4 ч;

 средняя – при сдавлении всей конечности на протяжении 6 ч. Функции внутренних органов нарушены умеренно;

 тяжелая – сдавление всей конечности в течение 7–8 ч. Выраженные симптомы острой почечной недостаточности. Летальность 25–30 %;

 крайне тяжелая – сдавление двух конечностей более 8 ч. Летальный исход в первые два дня [Нечаев Э. А. и др., 1992; Беляев Л. Б. и др., 1996].

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь:

а) устранение асфиксии, остановка наружного кровотечения;

б) устранение боли, уменьшение психоэмоционального напряжения:

– промедол 2 % – 1.0 (как можно раньше, еще до извлечения из-под обломков);

– 40–70 % алкоголь внутрь (если нет повреждений органов брюшной полости);

в) тугое бинтование конечности и иммобилизация: жгут на конечность выше места сдавления при артериальном кровотечении и травматической контрактуре мышц;

г) уменьшение гемоконцентрации, ацидоза (щелочно-солевое питье, внутривенные капельные вливания плазмозамещающих и солевых растворов).

Первая врачебная помощь направлена на предупреждение или ликвидацию расстройств жизненно важных функций организма и подготовку пострадавших к эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи. В первую очередь осматривают пострадавших с наложенным жгутом. Выше места сдавления и локализации жгута выполняют проводниковую анестезию.

Наличие ишемической контрактуры служит показанием к наложению жгута выше нежизнеспособных тканей.

Всем пострадавшим, у которых диагностирован шок, имеются признаки токсемии, плазмопотери, острой почечной недостаточности, восполняют дефицит объема циркулирующей крови:

– низкомолекулярные декстраны;

– щелочно-солевое питье.

При гиперкалиемии на ЭКГ:

– 40 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно;

– 40 мл 10 % раствора СаС1₂ внутривенно.

Профилактика синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания:

– гепарин 5000 ед.

По показаниям:

– сердечные и дыхательные аналептики;

– исправление тугого бинтования и иммобилизации.

Обязательно:

– столбнячный анатоксин;

– антибиотики.

Квалифицированная медицинская помощь. Выделяются основные группы пострадавших:

– не нуждающиеся в квалифицированной помощи;

– нуждающиеся по жизненным показаниям;

– нуждающиеся в подготовке к эвакуации.

У пострадавших оценивается жизнеспособность тканей, определяются показания к ампутации:

– разрушение конечности;

– тотальный ишемический некроз;

– прогрессирующая раневая и общая инфекции;

– повторные аррозивные кровотечения из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах конечностей.

Раненых отправляют в палаты интенсивной терапии, где осуществляется комплексная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и обмена циркулирующей крови (ОЦК), восстановление микроциркуляции, снижение токсикоза, борьба с острой почечной недостаточностью и т. д.

Для этого выполняют следующие мероприятия:

• восполнение ОЦП (полиглюкин, альбумин, плазма);

• восстановление микроциркуляции, гемодиллюции:

– 0.9 % раствор натрия хлорида под контролем показателей крови и диуреза;

– реоглюман при низком диурезе;

– маннитол;

• при гиперкалиемии:

– 1 % СаС1₂;

– 10 % раствор глюкозы с инсулином;

• при ацидозе:

– 3–5 % раствор натрия гидрокарбоната;

• антикоагулянтная терапия:

– первые двое суток вводятся по 10 О О О ед. гепарина через 12 ч, затем по 5000 ед.;

• антибиотики;

• местная терапия.

Показания к фасциотомии:

– подфасциальный отек;

– прогрессирующее нарушение лимфо– и кровообращения;

– ограниченная ишемическая контрактура;

– гнойная (анаэробная) инфекция.

Незажившую рану дренируют турундами с левасином, мафенитом, 0.25–0.5 % раствором хлоргексидина. Производится иммобилизация.

Специализированная помощь. Основная задача – лечение острой почечной недостаточности:

– гемосорбция (синдром длительного сдавления средней и тяжелой степени, миоглобинурия, выраженная интоксикация);

– гемодиализ (олигоанурия, гиперкалиемия, гиперазотемия, гипергидратация с признаками отека легких);

– ультрафильтрация крови.

Неогнестрельные повреждения опорно-двигательной системы

Неогнестрельные повреждения могут включать механические повреждения мягких тканей, закрытые переломы и повреждения крупных суставов.

В классификации переломов выделяются: внутрисуставные и метадиафизарные (вколоченные, поперечные, косые, оскольчатые, раздробленные).

• При травмах позвоногника имеются: переломы тел (компрессионные, оскольчатые), отростков, дужек, нередко с присоединением вывихов.

• Переломы таза бывают: изолированными, переломы тазового кольца (без нарушения его непрерывности и с нарушением), двойные вертикальные (типа Мальгениевских) и переломы вертлужной впадины.