Расколотое "Я"

Рассматривать гамбиты Смита и Джонса в качестве обусловленных в первую очередь неким психическим дефицитом — все равно что предполагать, что человек, делающий стойку на руках на велосипеде, едущем по канату на высоте тридцати метров, страдает от неспособности стоять на двух ногах. Мы вполне можем спросить, зачем этим людям быть, зачастую блестяще, такими хитрыми, уклончивыми, ловкими и в итоге непостижимыми.

За последнее десятилетие в психиатрии произошел радикальный мировоззренческий сдвиг. Он поставил под сомнение старые допущения, основанные на попытках психиатров девятнадцатого века внедрить структуру клинической медицины, имеющей отношение к их наблюдениям. Таким образом, считалось, что темой психиатрии является душевная болезнь: думали о душевной физиологии и душевной патологии, искали признаки и симптомы, ставили диагноз, делали прогнозы и предписывали курсы лечения. В соответствии с философскими склонностями врача он искал этиологию этих душевных болезней в разуме, в теле, в окружающей среде или в унаследованной предрасположенности.

Термин «шизофрения» придумал швейцарский психиатр Блойлер, работавший в этой сфере деятельности. Используя термин «шизофрения», я не ссылаюсь на какое-либо условие, которое считаю скорее душевным, чем физическим, или на болезнь наподобие пневмонии, но лишь на ярлык, который некоторые люди прикрепляют к другим людям при определенных социальных обстоятельствах. «Случай» шизофрении должен обнаруживаться путем исследования не одного лишь предполагаемого больного, но всего социального контекста, в котором проводится психиатрический церемониал*.

После демистификации по крайней мере становится ясно, что некоторые люди ведут себя и переживают самих себя и других способами, которые кажутся странными и непостижимыми большинству людей, включая их самих. Если такие поведение и переживание подпадают под определенные, довольно широкие категории, этих людей, вероятно, диагностируют как подверженных некоему состоянию, называемому шизофренией. По недавним подсчетам почти один из ста родившихся детей попадут в эту категорию в то или иное время до достижения сорокапятилетнего возраста, а в Великобритании в данный момент есть около шестидесяти тысяч людей в психиатрических лечебницах, а еще больше вне стен больниц, которых называют шизофрениками.

*См. [17].

У ребенка, родившегося сегодня в Великобритании, в десять раз больше шансов попасть в психиатрическую больницу, чем в университет, а примерно одна пятая всех пациентов этих больниц имеет диагноз шизофрения. Это можно воспринять как указание на то, что мы сводим наших детей с ума более эффективно, чем обучаем. Вероятно, именно наша система образования и сводит их с ума.

Большинство психиатров, но не все, по-прежнему думают, что люди, которых они называют шизофрениками, страдают от унаследованной предрасположенности действовать предпочтительно непостижимым образом, что некий, пока неопределенный генетический фактор (возможно, генетический морфизм) взаимодействует с более или менее обычным окружением так, что вызывает биохимические и эндокринологические изменения, которые, в свою очередь, порождают то, что мы наблюдаем в качестве поведенческих признаков более глубоких органических процессов.

Но неверно приписывать кому-либо гипотетическую болезнь с неизвестной этиологией и необнаруженной патологией, если можно доказать обратное*.

«Шизофреник — это некто, обладающий причудливыми переживаниями и (или) действующий причудливым образом — обычно с точки зрения его родственников и нас самих…

То, что пациент с таким диагнозом страдает от некоего патологического процесса, есть либо факт, либо гипотеза и допущение, либо суждение.

Рассмотрение в качестве факта — ложно. Рассмотрение в качестве гипотезы — законно. Нет необходимости делать допущения или высказывать суждения.

Психиатр, приспосабливающий свою клиническую позицию к наличию еще не диагностированной личности, на которую он уже смотрит как на пациента, склонен верить, что у него в наличии „факт“ шизофрении. Он действует так, словно его наличие установлено. Затем он должен исследовать этот случай и многочисленные этиологические факторы, сделать прогнозы и провести курс лечения. Серд-

*См. [45].

цевина болезни тогда оказывается вне деятельности личности. То есть болезнь воспринимается как процесс, которому личность подвергается, — либо генетический, либо конституциональный, эндогенный, экзогенный, органический или психологический, либо смесь их всех» [29].

Многие психиатры сегодня становятся более осторожными при принятии такой отправной точки. Но чем можно ее заменить?

Проясняя новый взгляд на шизофрению, мы могли бы вспомнить о шести слепцах и слоне: один дотрагивается до его туловища и говорит, что это стена, другой дотрагивается до уха и говорит, что это опахало, еще один дотрагивается до ноги и говорит, что это колонна, и т. д. Проблема заключается в отборе образцов, и ошибкой является неосторожная экстраполяция.