Расследование происшествий на производстве

– выполнение манёвра «обгон» водителем транспортного средства Киа Рио (третье лицо) в зоне действия дорожной разметки, запрещающей данный маневр.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:

– водитель транспортного средства УАЗ 23632 нарушил пункт 1.3 ПДД РФ, а также выполнил маневр, не убедившись в том, что не создает помех другим участникам дорожного движения,

– водитель транспортного средства Киа Рио (третье лицо) нарушил пункт 1.3 ПДД, а также не убедился, что при совершении маневра не создает помех другим участникам дорожного движения.

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:

– в подрядной организации не организовано осуществление контроля за прохождением водителями обязательного психиатрического освидетельствования при приёме на работу,

– водитель транспортного средства УАЗ 23632 проигнорировал ранее определенный источник опасности, связанный с запретом левостороннего поворота,

– в подрядной организации отсутствует система контроля за водителями перед выходом на линию/в рейс (водители не проходят предрейсовый/послерейсовый медицинский осмотр, транспортные средства не проходят предрейсовый/послерейсовый технический осмотр).

ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:

– несоблюдение водителями Правил дорожного движения приводит к дорожно-транспортным происшествиям.

– водитель не оценил существующие опасности и не предпринял мер по их исключению либо снижению их воздействия.

1.4. Недостатки общепринятой методологии и результатов ее применения

В настоящем разделе мы подведем итоги того, что обсуждалось выше, в том числе проведенного анализа общепринятой методологии расследования происшествий и ее применения на примерах расследования характерных, часто встречающихся и «простых» происшествий.

Чтобы не создавать излишне негативный фон, отметим, что существует огромная положительная практика применения описанных подходов к расследованию производственных происшествий и как ее следствие качественные акты расследований с корректно установленными критическими факторами, непосредственными и системными причинами, а также эффективными мерами коррекции и корректирующими мероприятиями. Один из таких примеров мы подробно разберем в главе 4. Качественные расследования обеспечиваются 2 группами факторов:

1. Привлечение в группу (комиссию) по расследованию опытных, мотивированных, заточенных на результат специалистов и экспертов, в совокупности обладающих широким кругозором как с точки зрения специфики расследуемых происшествий, так и в области организации производственной деятельности и методов проведения осмотра, опроса, документирования и установления причин.

2. Множество апробированных методик (с качественными учебными материалами и опытными преподавателями, доступными учебными организациями), поддерживающих проведение процедуры расследования (осмотр, опрос, документирование, установление причин).

Обычно происшествие расследуется тем качественнее, чем более тяжелые последствия оно повлекло за собой.

Но правда в том, что наряду со множеством положительных не меньше и не очень успешных примеров расследования происшествий. Случаи, приведенные в п.1.3, наглядно это демонстрируют, а найти их не составило никакого труда – достаточно было взять первые попавшиеся под руку примеры из текущей рутины, подходящие для разбора в качестве негативных моделей. Мелкие происшествия без серьезных последствий, как правило, расследуются менее тщательно, в том числе по причине большого количества таких случаев, а зря: ведь часть из них потенциально может привести к тяжелым последствиям.