Расследование происшествий на производстве

Рис. 1.5. Фото с места происшествия.

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: Резка бочки с парами газовоздушной смеси искрообразующим инструментом.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:

– помощник мастера буровой не обеспечил контроль за доступом к инструменту,

– помощник мастера буровой не обеспечил контроль за хранением электроинструмента,

– отсутствие контроля со стороны бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения и помощника мастера буровой за действиями сотрудника, осуществляющего производство работ.

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:

– отсутствие контроля со стороны бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения и помощника мастера буровой за действиями сотрудника, осуществляющего производство работ,

– отсутствие контроля за хранением электроинструмента и доступом к нему.

ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ: руководитель не является полноценным лидером.

Пример № 2

Краткое описание происшествия:

– При проведении работ по демонтажу буровой установки на геологоразведочной скважине с высоты 5 метров – площадки обслуживания устьевого желоба буровой установки – упал вышкомонтажник.

– В результате падения пострадавший получил травмы различной степени тяжести.

Место происшествия показано на рис. 1.6.

Рис. 1.6. Фото с места происшествия.

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие – нахождение сотрудника на высоте 5 метров, условие – рабочее место не оборудовано анкерными линиями и точками для крепления страховочной привязи.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:

– вышкомонтажник при нахождении на уровне 5 метров – площадке обслуживания устьевого желоба буровой установки – не использовал средства защиты от падения с высоты,

– руководитель отсутствовал при проведении работ,

– не было организовано безопасное производство работ (установка необходимых точек для крепления фалом страховочной привязи).

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:

– руководитель не провел оценку рисков и не определил источники опасности перед началом работ,

– в проекте производства работ на высоте при монтаже/демонтаже буровых установок конкретно не прописаны все меры безопасности.

ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:

– выполнение работ на высоте без применения средств защиты от падения приводит к травматизму,

– не применено страховочное оборудование при работе на высоте.

Пример № 3

Краткое описание происшествия:

– На федеральной трассе водитель автомобиля УАЗ 23632 подрядной организации, выполняя левый поворот, в нарушение требований дорожного знака 4.1.1 «движение прямо», пересек сплошную линию разметки и столкнулся с легковым автомобилем (третье лицо), движущимся в попутном направлении и выполнявшим маневр обгона в нарушение требований дорожной разметки 1.1 «сплошная».

– В результате дорожно-транспортного происшествия пострадавших нет, все участники были пристёгнуты ремнями безопасности. Автомобили получили механические повреждения, исключающие самостоятельное движение.

Место происшествия показано на рис. 1.7.

Рис. 1.7. Фото с места происшествия.

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие

– выполнение манёвра «поворот» на примыкающую дорогу водителем транспортного средства УАЗ 23632, не убедившимся в отсутствии движения других транспортных средств,