Расследование происшествий на производстве

Первая причина – пострадавший не обучен применению средств подмащивания. И что? В критическом факторе говорится про неприменение страховочной привязи. Тогда при чем тут средства подмащивания? Как минимум, налицо неудачная формулировка[12].

Вторая причина – «отсутствие контроля» – встречается во многих результатах расследований происшествий, но она всегда нуждается в уточнении: «О каком контроле идет речь?», «А что, он должен осуществляться непрерывно и за каждой операцией?». Как правило, контроль – мера системная, но возможны и отдельные, конкретные, обязательные в рамках определенных процессов, контрольные процедуры, которые должны быть выполнены. В данном случае мы снова имеем дело с лексической неопределенностью, вытекающей из смысловой. Аналогичные претензии к причине, касающейся недооценки обстановки пострадавшим.

Корректными или, по крайней мере понятными, установленными причинами следует считать неприменение страховочной привязи и продолжение работы при явном нарушении правил.

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:

– недостаточный контроль со стороны руководителя и производителя работ,

– Пострадавший не ознакомлен под подпись с инструкцией по монтажу и демонтажу верхнего привода «TESCO». Инструкция не пересматривалась с 2011 г. В бригаде нет документа, описывающего порядок действий для безопасного выполнения данной операции,

– ответственный производитель работ не исполнил в полной мере своих обязанностей по обеспечению безопасности на высоте.

Прокомментируем: в системные причины, как и в непосредственные, включили недостаточный контроль. Это свидетельствует об отсутствии четкого понимания, чем непосредственная причина отличается от системной. Следующая выявленная причина связана с инструкцией, но содержит в себе 3 отдельных тезиса, в результате неясно, в чем именно проблема: то ли в том, что пострадавший не ознакомлен с инструкцией, то ли в том, что инструкция устарела, или в том, что инструкция по безопасному выполнению данного вида работ вообще отсутствует, в т. ч. в бригаде. Смешивать в одну причину эти 3 взаимоисключающие позиции, по меньшей мере, ошибочно.

Корректной из всех приведенных выше системных причин можно считать только ту, что производитель работ не исполнил в полной мере своих обязанностей. Однако и здесь в формулировке использованы туманные обороты «в полной мере», «свои обязанности». Акт расследования происшествия же обязан быть предельно точным, конкретным и однозначно понимаемым документом.

ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:

– выполнение работ на высоте без средств индивидуальной защиты (страховочная привязь) приводит к серьёзным травмам или гибели людей.

– не оценены существующие опасности и не предприняты меры по их исключению либо снижению их воздействия.

Прокомментируем: если вспомнить аналогичный разбор предыдущих происшествий, станет ясно, что делать это снова в настоящем разделе не имеет смысла – выводы банальны и не имеют никакой практической ценности. Предотвратить подобные происшествия на основе изучения таких «уроков» не представляется возможным.

1.3.3. Примеры расследования происшествий для самостоятельного анализа

В настоящем разделе мы не собираемся утомлять читателя собственным анализом и критикой чужих результатов расследования происшествий, а предлагаем вам провести следующую самостоятельную работу:

– необходимо изучить краткое описание происшествий, результаты расследования и оценить, правильно ли определены критические факторы, непосредственные и системные причины, извлеченные уроки. Что следовало бы добавить? Где допущены ошибки? Что непонятно?

Пример № 1

Краткое описание происшествия:

– Помощник мастера буровой дал задание вахте проработать ствол скважины до забоя с проведением промывки.

Вахта бурильщика после выдачи задания заступила на смену. Работники, находившиеся на кустовой площадке, услышали громкий «хлопок» в районе насосного блока.

– Прибежав к месту, откуда раздался «хлопок», они увидели лежащего на земле без сознания помощника бурильщика с кровоточащей раной на голове. Рядом с ним находились газоанализатор и углошлифовальная машинка. Неподалеку от пострадавшего валялась деформированная бочка из-под смазочной добавки для буровых растворов. В результате происшествия сотрудник получил травмы.

Место происшествия показано на рис. 1.5.