Расследование происшествий на производстве

– При передвижении внутри столовой из горячего цеха в пекарский сотрудница (пекарь) споткнулась о дверной порог, что привело к ее последующему падению на кафельный пол. В результате чего пострадавшая получила травму [9]…

Расследование, проведенное по всей форме, дало следующие результаты[10]:

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: Действие – пешее движение пострадавшей через дверной порог. Условие – наличие порога в дверном проеме.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:

1. Пострадавшая не заметила препятствия на своем пути;

2. Выполнение рутинной и монотонной работы привело к отвлечению внимания пострадавшей.

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ: не установлены.

В качестве уроков, извлеченных из данного происшествия указано:

– Невнимательность работника при передвижении приводит к травмированию,

– Не оценены существующие опасности и не предприняты меры по их исключению либо снижению их воздействия.

В переводе с бюрократического языка на русский результаты расследования можно сформулировать следующим образом:

– работница сама виновата, надо быть внимательнее и смотреть под ноги.

Вполне возможно, что в процессе расследования данного происшествия комиссия задавала много вопросов и выявила достаточно иных причин и факторов, но мы при анализе результатов будем опираться только на то, что зафиксировано в акте.

Первое, что настораживает в представленных итогах расследования – для данного происшествия не установлено ни одной системной причины. Следствием такого заключения автоматически становится то, что никаких изменений в системе организации производственной деятельности ни на предприятии общественного питания, где все произошло, ни на каких-либо других предприятиях, которые входят в периметр компании, расследовавшей данный случай, не предвидится. Между тем, достаточно бросить критический взгляд на фото, и сразу появится несколько вопросов, ответы на которые потенциально могут прояснить отдельные детали данного происшествия и картину в целом. Вот лишь некоторые из них:

– А зачем вообще в этом дверном проёме установлен порог? Его конструктивная необходимость не очевидна, функция герметизации для сохранения тепла или ограничения распространения запахов при открытой двери не выполняется. Двери, как видно на фото, деревянные, класс предела огнестойкости (дымогазонепроницаемости) минимальный[11]. Поэтому функция изоляции помещений от дыма или огня также не просматривается;

– Почему порог не выделен яркой краской или наклейками и нет предупреждения «осторожно порог»?

– Как обстоят дела с «эффективной» организацией труда и технологических операций, если перемещение из помещения в помещение становится рутиной и монотонным процессом? Согласитесь, что при надлежащем подходе рабочий процесс не должен включать в себя постоянные перемещения работников из одного цеха в другой.

– Почему в районе порога отсутствует специальное напольное покрытие, а уложена обычная плитка, которая в случае, если она мокрая или покрыта жиром, становится очень скользкой, а значит, опасной, и может способствовать падению сотрудника, даже если он просто переступает через порог?

– Почему за дверным проёмом с порогом находится, предположительно, стальной стеллаж с различными предметами? Факторы, усиливающие вероятность падения в этом месте (порог, поворот, разница в освещении, скользкая поверхность) налицо, а стеллаж – это дополнительный источник для травмирования, вплоть до тяжелого, в случае падения или спотыкания.

– Почему освещенность помещения и коридора, расположенного за порогом, разная? А ведь это способствует тому, что человек может просто не заметить порога.

Формулировать вопросы, которые в акте расследования, к сожалению, оставлены без ответа, можно и дальше. А между тем наличие таких ответов могло бы помочь составить более полный перечень причин происшествия, равно как и способствовать появлению замечаний к системе организации производства в данной столовой, т. е. выявлению системных причин. Расследование же, стремясь найти ответы на поставленные выше вопросы, и это можно утверждать с большой долей уверенности, должно было обнаружить реальные непосредственные и системные причины, а не констатировать банальности – «споткнулся, упал – значит сам виноват».