Расследование происшествий на производстве

что-либо упустить, пропустить, обратить внимание на не относящиеся к делу детали очень просто. Поэтому специалист(ы), кроме того, что занимаются подбором и толкованием причин из готового глоссария, заняты еще и расшифровкой установленных фактов и их фильтрацией. Согласитесь – это стрессовые условия для вдумчивой работы по поиску и формулированию причин происшествия.

Серьезную методологическую помощь в определении коренных причин происшествия предоставляет п.7 в «Анализ Газпром» [14], так как в нем дан перечень рекомендованных методов анализа коренных причин и областей их применения. Рассмотрим его:

«ШКАЛА СОБЫТИЙ И УСЛОВИЙ» (аналог временной шкалы происшествия). Визуальное представление последовательности событий, предшествующих фокусному событию, и условий, при которых имело место каждое событие.

Применяется:

При анализе каждого происшествия.

«АНАЛИЗ ЗАДАНИЙ».

Метод деления задачи и заданий на шаги или подзадачи, определения последовательности действий, инструкций, условий, инструментов и материалов, связанных с выполнением конкретной задачи или задания.

Применяется:

а) для разовых работ, приведших к происшествию;

б) в случае, если проведение работ выполняется без оформленной производственной документации;

в) когда недостаточно знаний работников о составе и методах выполнения работ, оборудовании, инструменте, квалификации исполнителей, требованиях к рабочей среде.

«АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ».

Сравнение деятельности, осуществляемой до и после происшествия, с той же самой деятельностью, когда происшествие не произошло.

Применяется:

а) если у членов группы расследования появляется предположение, что имело место изменение, которое как минимум повлияло на возникновение происшествия;

б) когда есть возможность сравнения деятельности, то есть, когда аналогичная или похожая работа выполнялась ранее, при этом происшествия зафиксировано не было (иными словами – проверка версии, что это типовая повторяющаяся работа с ожидаемым исходом или результатом, просто в какой-то момент все пошло не по сценарию).

«АНАЛИЗ БАРЬЕРОВ».

Данный вид анализа основывается на допущении, что происшествие возникает в результате какого-то воздействия и такое воздействие можно предотвратить посредством использования барьеров. Следовательно, нежелательное событие происходит в результате отсутствия барьеров, отказа от них либо их низкой эффективности.

Применяется:

При анализе каждого происшествия.

«5 ПОЧЕМУ» [7].

Используется прямой процесс постановки вопросов для выявления коренных причин. Осуществляется группой расследования путем итеративной постановки вопросов "почему?" или "что это вызвало?" для установления связей между причинами.

Применяется:

При анализе каждого происшествия.

Вышеперечисленные методы поиска причин были проверены на практике и показали высокую эффективность. Именно они обеспечивают при квалифицированном их применении должное качество расследования происшествий. Логику формирования мероприятий по итогам расследования объясняет рекомендация, предназначенная для участников этого самого расследования и изложенная в «Требованиях ГПН-С»:

– При расследовании происшествия следует всегда помнить, что между обстоятельствами, причинами и корректирующими мерами должна быть тесная взаимосвязь (из обстоятельств вытекают причины, из причин – меры).

В цитируемых в настоящей главе документах имеются исчерпывающие рекомендации по разработке мер коррекции и корректирующих мероприятий, например, в приложении 5 «Положения РН-АЭРО». В «Требованиях ГПН-С» находим такие советы относительно мер по недопущению повторения подобных происшествий в будущем:

– «Как только будут установлены причины происшествия, необходимо сразу разработать корректирующие меры с целью предотвращения повторения подобных происшествий.

– Корректирующие меры должны четко определять планируемые действия, их приоритетность, устанавливать практические, реальные и достижимые цели, устранять или уменьшать риск, определять конечный результат.

– При разработке корректирующих мер необходимо учитывать вероятность воздействия источника опасности, тяжесть последствий от воздействия источника опасности, частоту воздействия источника опасности и затраты».