Расследование происшествий на производстве

Необходимы примеры и методические рекомендации по определению и формулированию действий/событий и условий при составлении временной шкалы. В том числе требуются ответы на вопросы:

– как отличить действие/событие и условия?

– как определить условия для выбранного действия/события?

– требуется ли для каждого действия/события определять условие?

После завершения осмотра места происшествия, опроса причастных лиц, документирования обстоятельств и построения временной шкалы наступают следующие этапы процедуры расследования, на которых выявляются причины происшествий и разрабатываются меры коррекции. Эти этапы самые важные, т. к. установленные причины и мероприятия по недопущению подобных происшествий в будущем – и есть цель расследования. Все ранее описанные шаги – лишь подготовка к основной работе. Рассмотрим определение причин и разработку мероприятий в рамках общепринятой методологии в следующем разделе настоящей главы. Так же, как и ранее, будем комментировать отдельные положения и формулировать проблемные вопросы.

1.2.3. Определение причин происшествий

Для начала вспомним, что у любого происшествия имеется 3 вида причин:

– ключевые, они же критические факторы, они же значимые факты,

– непосредственные,

– системные.

В разделе 1.1. приведены соответствующие определения вышеперечисленных терминов, но сейчас наша задача – узнать, как общепринятая методология расследования происшествий рекомендует заниматься поиском причин и формированием корректирующих мероприятий.

Обратимся к первоисточникам. В разделе «Определение ключевых причин происшествия» «Требования ГПН-С» говорится: