Расследование происшествий на производстве

– «Определение ключевых причин происшествия является целью расследования внутренней комиссии, поскольку только при условии правильного определения причин можно быть уверенным в эффективности предусмотренных корректирующих действий для предотвращения подобного происшествия в будущем. Если комиссия установит, что одним из составляющих факторов происшествия были опасные действия со стороны работника, в этом случае следует постараться выяснить, почему работник совершил эти опасные действия. Если было установлено наличие опасного условия, его источник должен быть выявлен и устранен.

– Рекомендации по предотвращению подобных происшествий составляются исходя из выявленных причин. После определения критических факторов происшествия необходимо установить непосредственные причины. Для этого можно использовать таблицу «Анализ причинно-следственных связей происшествий» (см. 2. «Анализ ГПН-С» [13]). В зависимости от типа происшествия последовательно анализируются все категории непосредственных причин, отнесенных как к нестандартным действиям, так и к нестандартным условиям. Возможно, установленные критические факторы являются непосредственными причинами происшествия.

– После определения непосредственных причин происшествия устанавливается их взаимосвязь с основными причинами. Семнадцать категорий основных причин относятся как к персональным, так и к производственным факторам работы, и охватывают практически весь спектр производственной деятельности. Причин может быть несколько. Каждая причина должна быть подкреплена доказательствами. После определения основных причин происшествия устанавливается их взаимосвязь с системными причинами. Двадцать две категории системных причин позволяют определить недостатки в системе управления. В случае, если невозможно применить формулировки, указанные в таблице, используется пункт «другое». Но при этом необходимо четко прописать, что явилось причиной происшествия».

В «Требованиях ГПН-С» мы можем видеть классическое изложение общепринятой методологии расследования, которая включает в себя глоссарий [13] возможных типов происшествий, а также непосредственных и системных причин. Аналогичные словари, в виде приложений или интегрированные в тексты, встречаются во многих документах по расследованию происшествий, в т. ч. и тех, которые мы анализируем в настоящей главе [3, 4, 5, 12, 13, 14]. Примеры описания возможных причин и происшествий из «Анализ ГПН-С» и «Положения РН-АЭРО» приведены в приложении 4.

Применение глоссария, с одной стороны, упрощает работу по определению причин, но с другой – способствует отключению у специалиста основной умственной функции – мышления. При наличии готовых ответов задача сводится к комбинаторике – подобрать наиболее подходящие формулировки причин, которые соответствуют установленным фактам, осмотру места происшествия и опросам причастных лиц. Учитывая:

– серьезные пробелы в методологии осмотра, опроса, документирования и построения временной шкалы,

– законы коммуникации, когда при передаче и приёме информации устно или письменно на каждом этапе теряется не менее 30 %, —